小腦星形細胞瘤的手術治療詳解

小腦星形細胞瘤（cerebellar astrocytoma）主要發生于年輕人，l/3～3/4在2l歲前發病。占兒童腦腫瘤的20%，占與顱后窩腫瘤的40%。絕大多數小腦星形細胞瘤惡性度較低，常位于一側小腦半球；切面呈灰白色魚肉狀，含有一大囊或許多小囊腫；或以一瘤結節附著于囊壁上。成人的小腦星形細胞瘤可呈彌漫性生長，與發生在大腦半球的星形細胞瘤相似。小腦星形細胞瘤的組織學分類，仍以Russell和Rubinstein分類廣為接受。該分類將小腦星形細胞瘤分為原始纖維型和彌漫型兩大類。

小腦星形細胞瘤對放射治療及化學治療不敏感，治療以手術切除為主。腫瘤位于中線或鄰近小腦蚓部可以采用枕下中線切口入路。手術后主要并發癥及其預防。小腦星形細胞瘤一般預后較好，手術是主要的治療手段。

小腦星形細胞瘤的手術治療詳解：

1、手術前治療

絕大多數小腦星形細胞瘤病人在入院時均伴有明顯的顱高壓癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐等，可給予地塞米松靜注，成人推薦劑量是5～10mg/次，2～3/d。兒童推薦劑量0.25～0.5mg/（kg·d），1～2次/d。應用地塞米松緩解癥狀，贏得補充營養時間使得因惡心、嘔吐造成的脫水或體質下降得以改善。由于嘔吐頻繁，精神淡漠，甚至出現昏迷者，應首選腦室穿刺外引流，以降低顱內壓。靜滴甘露醇等脫水藥，不如腦室穿刺降低顱壓迅速。腦室穿刺通常選用右側腦室額角，開始12～24h維持腦室壓在200～300mmH2O（引流管高度在外耳道上150mm以上），逐漸維持到正常顱內壓水平，避免過度或急劇腦室外引流導致小腦幕上疝。腦室穿刺引流較腦室分流的優點在于簡捷方便，并發癥少，避免了術后分流管的過度分流，且由于小腦星形細胞瘤大多能全切除，一般不需要術后永久性腦室一腹腔分流術。腦室外引流可在術前12h拔管，也可保留至手術切除腫瘤以后。

若腫瘤位于中線或鄰近小腦蚓部可以采用枕下中線切口入路，如果腫瘤位于一側小腦半球可以選擇枕下旁正中切口入路。

2、手術后主要并發癥及其預防

（1）假性腦膜膨出：在既往采用顱后窩骨窗開顱時非常常見。特別是硬腦膜縫合不嚴密。術后無菌脯膜炎可導致持續皮下秘液、發熱。因此，關顱時要求嚴密縫合硬腦膜，必要時用枕骨膜修補，將骨瓣復位，減少死腔，這樣可降低術后假性腦膜膨出的發生。對術后持續性皮下積液應考慮行皮下積液-腹腔分流術。

（2）硬腦膜外或硬腦膜下血腫：多與腦室穿刺后或行分流手術時顱壓下降過快有關。在行腦室穿刺等過程中若病人顱內壓過高，應小心緩慢釋放腦脊液。

（3）腦積水：因腫瘤切除不全或術中血塊殘留，腦脊液循環梗阻未解除以及術后血性腦脊液致蛛網膜下腔粘連等均可引起術后腦積水。在手術過程中對腫瘤不能壘切時，應注意打通腦脊液循環通路，仔細止血，細致吸出滯留在第四腦室或導水管甚至第三腦室的血塊。必要時可手術后延長腦室外引流時間至腦脊液清亮為止。

3、小腦星形細胞瘤的其他治療

小腦星形細胞瘤一般預后較好，手術是豐要的治療手段。有些小腦星形細胞瘤手術全切除后，病人可能達到終身治愈。手術后是否采用放射治療或化療尚有爭議。一般認為，對于腫瘤確已全切者，手術后可以不再放射治療，定期隨訪，發現腫瘤復發后再行手術全切腫瘤。而對首次未能壘切的腫瘤，數年后腫瘤仍有復發甚至發生惡變的可能。文獻報道，腫瘤發生惡變時間尚不確定，最長的約為50年。有些作者認為，對于腦干受侵、惡性星形細胞瘤以及復發后有惡變者術后均應采用放射治療。Grittin等報道，小腦星形細胞瘤手術后隨訪7年，采用放射治療者無腫瘤復發的占38%：另有報道小腦星形細胞瘤，手術后隨防10年，接受放射治療者無腫瘤復發者占77%，未行放射治療組僅占44%。對于小腦星形細胞瘤手術后化療的意義還不肯定。