胰島素瘤的檢查診斷方法

胰島素瘤是胰島B細(xì)胞腫瘤，亦稱(chēng)內(nèi)源性高胰島素血癥。那么，診斷胰島素瘤的方法有哪些呢？如何檢查胰島素瘤，下面我們一起來(lái)看一下。

【診斷檢查】

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查

1）空腹血糖測(cè)定：禁食15小時(shí)，空腹血糖在2.78mmol/L以下者，可確診為胰島素瘤。對(duì)一些輕癥病人，禁食可延長(zhǎng)至24~48小時(shí)以上，以誘使發(fā)作。本病病人多在禁食15~36小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低血糖癥狀，如果禁食60~72小時(shí)仍不發(fā)作，可排除胰島素瘤。

2）胰島素測(cè)定：測(cè)定病人的空腹或發(fā)作時(shí)周?chē)o脈血胰島素水平，是確診為胰島素瘤的直接依據(jù)。正常人空腹周?chē)葝u素水平為5~30μU/ml，平均低于24μU/ml。本病病人不僅胰島素水平顯著升高，即使在低血糖狀態(tài)下胰島素水平仍然高（可達(dá)100-200μU/ml），為本病最特異試驗(yàn)。

除了空腹測(cè)定外，還可在手術(shù)中經(jīng)門(mén)靜脈取血測(cè)定胰島素，方法為：手術(shù)中在進(jìn)行輸葡萄糖液前用細(xì)針穿刺門(mén)靜脈主干取血，測(cè)定血糖和胰島素水平。如門(mén)靜脈主干血的胰島素大于100μU/ml時(shí)，應(yīng)考慮有胰島素瘤存在的可能，如胰島素值大于200μU/ml，可診斷為胰島素瘤。此法在診斷上的特異性?xún)?yōu)于周?chē)o脈血所測(cè)定的結(jié)果；也可用于判斷胰島素瘤是否已切除完全。

3）空腹周?chē)o脈血胰島素濃度與葡萄糖濃度的比值（IRI/G）診斷法：病人禁食15~72小時(shí)，再檢測(cè)周?chē)o脈血胰島素和葡萄糖水平，并計(jì)算胰島素（ IR1）和葡萄糖（G）比值。正常人IRI/G小于0.3；如大于0.3可診斷胰島素瘤。本方法比單獨(dú)測(cè)定胰島素或血糖更為準(zhǔn)確。

4）甲苯磺丁脲（D860）激發(fā)試驗(yàn)：甲苯磺丁脲可刺激胰島釋放胰島素，產(chǎn)生持續(xù)3-5小時(shí)的低血糖。

①靜脈法：早晨空腹抽血測(cè)血糖后，靜脈注射甲苯磺丁脲（20-25mg/kg體重，溶于20ml生理鹽水中），于注射后5、15、30、45、60分鐘各測(cè)血糖1次，第2、3小時(shí)每半小時(shí)測(cè)血糖1次，觀察血糖變化。正常人在用藥后半小時(shí)血糖達(dá)最低值，1.5~2小時(shí)恢復(fù)正常。胰島素瘤病人注藥后5~l5分鐘出現(xiàn)明顯低血糖，且2~3小時(shí)后低血糖仍不恢復(fù)。

②口服法：口服甲苯磺丁脲和碳酸氫鈉各2g，然后每半小時(shí)測(cè)血糖1次，連續(xù)5小時(shí)。正常人于服藥后1~3小時(shí)內(nèi)血糖達(dá)最低值；胰島素瘤病人可早期出現(xiàn)血糖最低值，且持續(xù)3~5小時(shí)血糖不回升，血漿胰島素含量增高。

5）胰高血糖素試驗(yàn)：靜脈注射胰高血糖素1mg，每30分鐘測(cè)血糖和血漿胰島素水平。30分鐘內(nèi)血糖迅速升高，而胰島素濃度下降；注射后1~1.5小時(shí)血糖降至正常，2小時(shí)后出現(xiàn)低血糖，而胰島素含量升高。如果血糖低于2.5mmol/L，胰島素>100μU/ml，即可明確診斷。正常人無(wú)低血糖表現(xiàn)。本試驗(yàn)陽(yáng)性率達(dá)80%，且較甲苯磺丁脲法安全，準(zhǔn)確性更大。

6）胰島素原與胰島素比值測(cè)定：有些患者血漿胰島素?zé)o明顯升高，而胰島素原升高。正常人胰島素原與胰島素的比值不超過(guò)25%；而約有85%~100%胰島素瘤病人的比值增高；有惡性變時(shí)更加顯著，常達(dá)30%~80%。

7）其他試驗(yàn)：L-亮氨酸試驗(yàn)、鈣劑激發(fā)試驗(yàn)、胰島素抑制試驗(yàn)、血清C-肽測(cè)定等都對(duì)胰島素瘤的診斷有幫助，并有助于排除其他低血糖的原因。

（2）影像學(xué)檢查

1）無(wú)創(chuàng)性檢查：

①B超：由于B超檢查具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)和費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，有一定的應(yīng)用價(jià)值。Mayo醫(yī)院報(bào)道一組胰島素瘤病人，術(shù)前B超的定位診斷率為59%；而Michigan大學(xué)報(bào)道的陽(yáng)性率僅為25%。因此，不能單純依靠B超進(jìn)行胰島素瘤的術(shù)前定位診斷。

②CT檢查：在胰島素瘤的定位診斷中，CT是最廣泛應(yīng)用的無(wú)創(chuàng)性檢查方法，且增強(qiáng)掃描比平掃的敏感性更高，能更好地了解腫瘤與胰腺、膽總管之間的關(guān)系。一般的CT檢查只有當(dāng)腫瘤直徑大于3~4cm改變了胰腺的正常輪廓時(shí)才能觀察到，較小的腫瘤很難發(fā)現(xiàn)。各家報(bào)道的陽(yáng)性率也有很大差異，Broughan、Dunnick報(bào)道CT對(duì)胰島素瘤的定位診斷率大于60%，而Mayo醫(yī)院的資料是35%，Vinik等報(bào)道僅為15%。

③MRI磁共振檢查：隨著磁共振檢查的逐步推廣，也已開(kāi)始用于胰島細(xì)胞瘤的定位診斷。快速成像、脂肪抑制或脂肪飽和技術(shù)及新對(duì)比劑MnDPDP（錳合成劑）等的應(yīng)用，使腹膜后及周?chē)緛?lái)的高信號(hào)受到抑制，而血運(yùn)豐富的腫瘤得到增強(qiáng)而使較小的腫瘤亦能清晰顯示，其敏感度比B超、CT及血管造影為高，可望成為最好的非侵入檢查方法。

2）有創(chuàng)性檢查：

①選擇性腹腔動(dòng)脈造影：由于胰島素瘤含有豐富的血供，通過(guò)高選擇性腹腔動(dòng)脈造影（脾動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈），能清楚地顯示腫瘤的位置，尤其是結(jié)合運(yùn)用數(shù)字減影（digital substraction angiography，DSA）等新技術(shù)，可使準(zhǔn)確定位率更高。多數(shù)作者報(bào)道，腹腔動(dòng)脈造影對(duì)于胰島素瘤的定位診斷率達(dá)80%，但也有的稍低一些，僅為52%。

②經(jīng)皮肝穿刺門(mén)靜脈系統(tǒng)置管分段取血（PTPC）測(cè)胰島素：本方法又稱(chēng)選擇性門(mén)靜脈系統(tǒng)分段取血（SPVS），其方法是經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝內(nèi)門(mén)靜脈分支，并將導(dǎo)管插入至脾靜脈，分段抽取胰腺引流血管的血，測(cè)量其胰島素含量。將各段的測(cè)值做一曲線，激素峰值所在的區(qū)段就是腫瘤的位置所在。應(yīng)用PTPC判斷腫瘤部位具有很高的符合率，Vinik和Roche等報(bào)道其定位符合率分別為81%和95%，而Fraker和Norton的資料則達(dá)到100%。國(guó)內(nèi)曾憲九等自1981年開(kāi)始應(yīng)用此法定位胰島素瘤，檢測(cè)的6例病人均獲得成功。

③術(shù)中B超：本方法對(duì)于位于胰腺頭部、位置深、體積小的腫瘤的診斷尤為適用。胰島細(xì)胞瘤（islet cell tumor）容易與周?chē)囊认賹?shí)質(zhì)相區(qū)別；也有助于識(shí)別腫瘤與周?chē)笱堋⒁认俟芎湍懣偣苤g的關(guān)系。Grant等對(duì)36例胰島素瘤病人進(jìn)行術(shù)中B超檢查，定位診斷率為90%。

④選擇性動(dòng)脈注射亞甲藍(lán)：由于胰島細(xì)胞腫瘤能選擇性地結(jié)合亞甲藍(lán)等生物染料，通過(guò)動(dòng)脈或靜脈注射亞甲藍(lán)，有助于尋找胰島素瘤的所在部位。Fedorak等介紹在手術(shù)當(dāng)天早上進(jìn)行超選擇性腹腔動(dòng)脈插管，將一根5.0F號(hào)動(dòng)脈造影管留置在胃十二指腸動(dòng)脈或脾動(dòng)脈。術(shù)中將2ml消毒亞甲藍(lán)快速注入導(dǎo)管，15秒鐘內(nèi)整個(gè)動(dòng)脈供血范圍內(nèi)的組織全被染成藍(lán)色，2分鐘后，腫瘤以外的正常胰腺組織均已褪色，而腫瘤部位的染色可持續(xù)15分鐘以上。Cordon報(bào)道，從周?chē)o脈滴注亞甲藍(lán)（5ml/kg體重，溶于1000ml糖鹽水內(nèi)），半小時(shí)注完，1小時(shí)后觀察，正常胰腺組織染色淺藍(lán)色，腫瘤則為深紅藍(lán)色。但國(guó)內(nèi)少數(shù)單位進(jìn)行類(lèi)似檢查，卻未能取得類(lèi)似結(jié)果。

（3）診斷

胰島素瘤的診斷困難，常需要病人住院，在嚴(yán)密監(jiān)視下，空腹至少24小時(shí)，有時(shí)甚至空腹達(dá)72小時(shí)后，出現(xiàn)低血糖癥狀，此時(shí)抽取血液檢查其血糖濃度和血胰島素水平。若結(jié)果顯示出血糖濃度很低和很高的胰島素水平，則提示胰島素瘤的存在。然后必須準(zhǔn)確將腫瘤定位，可用CT和超聲波掃描檢查，但有時(shí)仍需行外科手術(shù)探查才能定位腫瘤。

【鑒別診斷】

應(yīng)與內(nèi)源性胰島素生成或轉(zhuǎn)化異常性疾病（如抗胰島素抗體及抗胰島素受體自身抗體的生成、非胰島素瘤性惡性腫瘤、胰島增生等）、糖的攝入不足或利用和丟失過(guò)多性疾病（如慢性的酒精中毒和營(yíng)養(yǎng)不良等）以及藥物性因素引起的低血糖等進(jìn)行鑒別。