治療性生活方式改變ＴＬＣ仍然是臨床治療的基本步驟。ＴＬＣ以降ＬＤＬ以外的機制減少心血管病危險。在高危人群，推薦的ＬＤＬ－Ｃ目標值是＜１００ｍｇ／ｄｌ。－基于現(xiàn)有的臨床試驗證據(jù)，ＬＤＬ－Ｃ＜７０ｍｇ／ｄｌ是一個可選擇的目標值，特別是在極高危患者。－如ＬＤＬ－Ｃ≥１００ｍｇ／ｄｌ，降ＬＤＬ藥物與生活方式改變同時進行。－如ＬＤＬ－Ｃ＜１００ｍｇ／ｄｌ可選擇使用降ＬＤＬ藥以達到ＬＤＬ－Ｃ＜７０ｍｇ／ｄｌ。－如高危者伴有高甘油三酯（ＴＧ）和低ＨＤＬ－Ｃ，可考慮貝特類或煙酸與降ＬＤＬ藥聯(lián)合用。ＴＧ＞２００ｍｇ／ｄｌ時，非ＨＤＬ－Ｃ為次要目標，非ＨＤＬ－Ｃ目標值應較ＬＤＬ－Ｃ目標值高３０ｍｇ／ｄｌ。對中等高危患者（２個以上危險因素和１０年危險１０％～２０％），推薦ＬＤＬ－Ｃ目標值＜１３０ｍｇ／ｄｌ。根據(jù)現(xiàn)有的臨床試驗，ＬＤＬ－Ｃ＜１００ｍｇ／ｄｌ是可選擇的治療目標。如基線或在生活方式治療時ＬＤＬ－Ｃ１００～１２９ｍｇ／ｄｌ，可選用降ＬＤＬ藥使ＬＤＬ－Ｃ＜１００ｍｇ／ｄｌ。任何高危或中等高危者如存在生活方式上的危險因素，無論ＬＤＬ－Ｃ水平如何均應開始ＴＬＣ以糾正這些危險因素。在高危或中等高危者使用降脂藥，建議降脂強度應至少降低ＬＤＬ－Ｃ３０％～４０％。對低危者，近期臨床試驗未修正開始治療的ＬＤＬ－Ｃ水平和治療目標值。

ＨＰＳ心臟保護研究（ＨＰＳ）受試者為２０５３６例冠心病及心血管病高危患者，受試者既包括了以往認定的屬二級預防的人群（冠心病患者）也有一級預防人群（尚未確診冠心病者，但屬心血管病高危者）；受試者的血漿總膽固醇的水平不高，凡ＴＣ＞３．５ｍｍｏｌ／Ｌ即可入組。治療組服用辛伐他汀４０ｍｇ／ｄ，隨訪時間５年。結果表明，辛伐他汀治療使ＬＤＬ－Ｃ平均降低３７％。治療組冠心病事件降低２７％，卒中危險降低２５％，總死亡率降低１３％。不論受試者的基礎ＬＤＬ－Ｃ水平如何即使已低于２．６ｍｍｏｌ／Ｌ，通過辛伐他汀治療，ＬＤＬ－Ｃ在降低１ｍｍｏｌ／Ｌ后，都能獲得明顯的臨床益處。ＨＰＳ重要貢獻在于拓寬了需要進行積極降脂治療的人群：凡屬冠心病及心血管病高危者，都能從積極的降脂治療中獲益。ＡＳＣＯＴ－ＬＬＡＡＳＣＯＴ－ＬＬＡ是一項針對高血壓患者聯(lián)合降壓和降脂治療的大型臨床試驗，共計１０３０５例４０～７９歲的高血壓（ＢＰ≥１６０／１００ｍｍＨｇ）或正在接受抗高血壓治療（ＢＰ≥１４０／９０ｍｍＨｇ）、ＴＣ≤６．５ｍｍｏｌ／Ｌ的患者入組，主要評價血漿膽固醇并不高的高血壓患者進行降脂治療的益處。治療組服用阿托伐他汀１０ｍｇ／ｄ，隨訪３．３年后研究提前結束。結果表明，阿托伐他汀使ＴＣ降低２４％，ＬＤＬ－Ｃ降低３５％，ＴＧ降低１７％，致死和非致死性冠心病危險降低３６％，卒中危險降低２７％，所有冠心病事件降低２９％。ＡＳＣＯＴ－ＬＬＡ證實，對于高血壓患者，即使ＬＤＬ－Ｃ不高，也能從降脂治療中獲得益處；ＣＨＤ事件降低與基線膽固醇水平無關，并且在不同膽固醇水平結果一致；患者在得到顯著心血管益處的同時，沒有增加非心血管疾病的危險性，包括致死性癌癥。ＡＬＬＨＡＴ－ＬＬＴ在ＡＬＬＨＡＴ入選的高血壓病人中１０３５５例ＬＤＬ－Ｃ１２０～１８９ｍｇ／ｄｌ如果已患有冠心病者１００～１２９ｍｇ／ｄｌ、ＴＧ＜３５０ｍｇ／ｄｌ者，被開放隨機分別接受普伐他汀４０ｍｇ／ｄ或常規(guī)治療平均隨訪４．８年。在試驗期間，常規(guī)治療組中有冠心病者３２％服用了降脂藥物，無冠心病者２９％服用了降脂藥物。在試驗的第４年，普伐他汀治療組ＴＣ降低１７％，常規(guī)治療組為８％。普伐他汀治療組ＬＤＬ－Ｃ降低２８％，常規(guī)治療組為１１％。研究６年期間兩組間的總死亡率類似。ＡＬＬＨＡＴ－ＬＬＴ的結果可能與普伐他汀相對于常規(guī)治療組間ＴＣ（９．６％）和ＬＤＬ－Ｃ１６．７％降低幅度差別不大有關。ＡＬＬＨＡＴ－ＬＬＴ的結果說明，他汀類藥物對冠心病一級和二級預防的作用主要應歸因于降膽固醇的作用。ＰＲＯＳＰＥＲＰＲＯＳＰＥＲ共納入年齡在７０～８２歲、患有心臟病或有心臟病危險因素、膽固醇水平為４～９ｍｍｏｌ／Ｌ的患者５８０４例，患者接受普伐他汀（４０ｍｇ／ｄ）或安慰劑，平均隨訪３．２年。結果顯示，普伐他汀組ＬＤＬ－Ｃ降低３４％，冠心病死亡、ＭＩ或卒中綜合終末事件較安慰劑組降低１５％，冠心病死亡率降低２４％。盡管治療對卒中的發(fā)生沒有明顯作用，但是短暫性腦缺血發(fā)作（ＴＩＡ）的發(fā)生率有所降低。觀察結果還顯示，他汀類藥物治療能夠部分改善認知功能。ＰＲＯＶＥＩＴ－ＴＩＭＩ２２ＰＲＯＶＥＩＴ－ＴＩＭＩ２２研究主要觀察４１６２例ＡＣＳ患者發(fā)病后立即用不同強度的他汀類（普伐他汀４０ｍｇ／ｄ和阿托伐他汀８０ｍｇ／ｄ）降脂治療對降低心血管事件的效果。平均觀察２年。結果表明，大劑量降脂組ＬＤＬ－Ｃ從１０６ｍｇ／ｄｌ降至６２ｍｇ／ｄｌ，標準降脂組ＬＤＬ－Ｃ從１０６ｍｇ／ｄｌ降至９５ｍｇ／ｄｌ。主要終點為死亡和主要心血管事件危險，大劑量降脂組比標準降脂組低１６％（Ｐ＝０．００５）。通過對ＡＣＳ患者的基礎情況分析發(fā)現(xiàn)，ＬＤＬ－Ｃ≥１２５ｍｇ／ｄｌ的患者，大劑量降脂治療能更有效地減少其心血管事件的發(fā)生。但對于基線ＬＤＬ－Ｃ＜１２５ｍｇ／ｄｌ的患者，兩組間差異無統(tǒng)計學意義。此外，對＜６５歲的患者，大劑量治療組心血管事件發(fā)生率比標準降脂治療組低，而對＞６５歲的患者，兩組間差異無統(tǒng)計學意義。

近兩年公布的他汀類臨床研究結果表明，ＬＤＬ－Ｃ降得更低些，臨床上可獲得更大益處。這無疑是對當前膽固醇治療指南的挑戰(zhàn)，因為無論是美國的ＡＴＰⅢ還是歐洲指南，推薦的ＬＤＬ－Ｃ目標值似乎都偏高。因此，ＡＴＰⅢ及時修訂指南也是必然。更有說服力的ＬＤＬ－Ｃ治療目標值，尚有待正在進行的臨床試驗如ＴＮＴ和ＩＤＥＡＬ結果公布后確定。我們必需清楚地認識到，降低膽固醇是預防心血管疾病的首要目標。但即使是修訂前指南中推薦的ＬＤＬ－Ｃ目標值，中國的大多數(shù)患者也并沒有達到。因此，加強宣傳和教育，重視冠心病及其高危患者的降脂治療，并結合中國的實際情況確定目標，還有許多工作要做。

象ＮＣＥＰ專家組一樣，許多心血管專家也一直在期待著幾項主要在穩(wěn)定的ＣＨＤ患者中進行的他汀治療研究結果。這幾項大型臨床終點試驗都是比較大劑量對中等劑量或小劑量他汀治療的獲益差異。只有這幾項臨床試驗得出結果，才能明確下述問題，即：患者受益于降脂治療是否有最低閾值？積極降脂至ＬＤＬ－Ｃ目標水平之下，是否還能進一步受益？等待之中的3項大型他汀類研究ＴＮＴ研究ＴＮＴＴｒｅａｔｉｎｇｔｏＮｅｗＴａｒｇｅｔｓ研究共納入以前患冠心病、ＬＤＬ－Ｃ１３０～２３０ｍｇ／ｄｌ、ＴＧ≤６００ｍｇ／ｄｌ、復發(fā)高危的８６００例患者。入選期進行８周膳食治療后接受阿托伐他汀１０ｍｇ／ｄ，ＬＤＬ－Ｃ降至＜１３０ｍｇ／ｄｌ者，隨機、雙盲分入阿托伐他汀１０ｍｇ／ｄ組（目標：ＬＤＬ－Ｃ＜１００ｍｇ／ｄｌ）或阿托伐他汀８０ｍｇ／ｄ組（目標ＬＤＬ－Ｃ＜７５ｍｇ／ｄｌ）。研究歷時５年，目的是評估積極的和中等程度的他汀類治療對降低主要心血管事件的益處。研究計劃在２００４年１２月結束，其結果將在２００５年ＡＣＣ年會上公布。ＳＥＡＲＣＨ研究ＳＥＡＲＣＨ（辛伐他汀和葉酸／維生素Ｂ１２降低膽固醇和高半胱氨酸效果研究）是在１２０００例先前已有心梗的患者中進行的干預試驗，目的是比較辛伐他汀２０ｍｇ對８０ｍｇ降脂治療所帶來的益處，并驗證高半胱氨酸假說。ＩＤＥＡＬ研究ＩＤＥＡＬ（強化降脂治療對降低終點事件影響研究）納入已經(jīng)存在ＣＨＤ的７６００例患者，觀察阿托伐他汀８０ｍｇ強化降脂與辛伐他汀２０ｍｇ～４０ｍｇ常規(guī)治療比較，是否能帶來額外的臨床益處。研究從１９９９年開始，計劃隨訪５．５年。