胸痛發(fā)熱
”入院，患者1個月前無明顯誘因出現發(fā)熱，為中低度熱，最高體溫38.3℃，盜汗，無畏寒、寒戰(zhàn)。病程有一過性前胸、后背及劍突下針刺樣，深吸氣時加重，嚴重時不敢大聲說話，數日疼痛緩解，出現呼吸困難，呼吸困難進行性加重，步行200米查體:T38.2℃，P115bpm，R28，BP145/85mmHg，患者可平臥，淺表淋巴結未及，無頸靜脈怒張，心界向雙側擴大，心意遙遠，未聞及病理性雜音，奇脈（＋），雙肺呼吸音清，腹軟，肝脾肋下未觸及，無壓痛，反跳痛，移動性濁音（－），下肢無水腫，血氧飽和度為97%，肘靜脈壓為20cmH2O。入院檢查:血常規(guī):白細胞6.85X109，中性70%，血沉:95MM第一小時末。肝腎功能正常，白蛋白4.5G/dl，心電圖正常，胸片示:縱隔增寬，心影增大，雙肺野未見明顯異常。超聲心動圖:升主動脈增寬，主動脈瓣輕度關閉不全，大量心包積液，心臟各腔室大小正常。多次血細菌培養(yǎng)（－），抗結核抗體（TB－Ab）（+-），結核菌素皮試（PPD）（＋＋）。甲狀腺功能、肌酸激酶及其同功酶、肌鈣蛋白均正常，抗結核抗體、抗可提取性核抗原抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體均陰性，抗鏈球菌溶血素（ASO）正常。神經特異性烯醇化酶，組織特異性抗原，癌胚抗原（CEA）及糖抗原（CA199）均正常。
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孟慶福 醫(yī)師
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你好，這胸痛可能是功能性的也可能是器質性的，應該拍片、心電圖等檢查來排查一下再考慮治療。
2016-03-05 14:27
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回答1
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張俊相 住院醫(yī)師
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“心包積液”本身是硬骨頭一個，遇一個當啃一個。看帖子的架勢曲折不少，估計是到了剖胸探查才確診的吧。首先個人認為夾層的可能性不大，既往沒有夾層相關疾病的病史，起病也都拖了個把月了，折騰了這么久，我還是不大相信有這樣的奇跡存在。從入院的情況來看，此患者“急性心包炎伴滲出”診斷明確。排除了夾層的可能性之后，行心包穿刺，并予相關生化檢查是當務之急。從心包積液的病因來看，分兩大類，一類是由感染性因素引起的，一類是非感染性因素引起的。其中感染性心包疾病包括：結核性、細菌性、病毒性、寄生蟲性等。非感染性包括：外傷性、風濕性、腫瘤性、紅斑狼瘡性、尿毒癥性等。TBP（結核性心包炎）急性期白細胞可輕到中度增高，也可正常，血沉增快。雖然心包積液中找到結核菌是診斷TBP的金標準，但除結核性化膿性心包炎的積液中有大量的抗酸桿菌外，心包積液結核菌的檢出率很低。TBP是繼發(fā)于心包外的結核，此病例沒有發(fā)現心包外的結核病灶，僅一個不大不小的PPD陽性，支持的依據不夠。實在是放心不下，可試行抗?jié)持委煛７催^來想如果是結核性的，這個病例不至于那么曲折，所以結核性的排除了。病毒性心包炎：發(fā)病期有上感的征象，胸痛劇烈，常合并有胸腔漏出液，治療效果確切。從目前提供的資料來看可能性不大。風濕性心包炎：常合并風濕性心肌炎與心內膜炎，及風濕性關節(jié)炎，此患者無風濕熱和心肌炎的表現，排除之。細菌性化膿性心包炎：涂片及培養(yǎng)可獲得致病菌，此例患者血象不高，行心包液涂片可鑒別。寄生蟲性心包炎：這個少見，常見的有阿米巴性和絲蟲性，單存的臨床輔助檢查的資料難以確診，剖胸探查診斷的成功率高。腫瘤性心包炎：診斷似乎更加模糊，只能是剖胸探查了。所以診斷個人傾向于寄生蟲性和腫瘤性心包炎。確診的話，還是剖胸探查了。淺見~！
2016-03-05 14:00
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