圖２與基線相比心功能改善ＮＹＨＡ≥１個(gè)分級(jí)

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院心血管病研究所廖玉華--------------------------------------------------------------------------------北美心衰登記程序（ＣＯＨＥＲＥ）的建立是為了收集卡維地洛（達(dá)利全）在社區(qū)實(shí)踐中治療慢性心衰病人的臨床特征、初始劑量和劑量滴定以及病人早期治療結(jié)果等臨床資料，為β受體阻滯劑治療慢性心衰在社區(qū)推廣應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。４２８０例慢性心衰病人納入該研究，執(zhí)行該項(xiàng)研究的醫(yī)師３８８人，包括２５９名心血管專(zhuān)科醫(yī)師和１２９名初級(jí)保健醫(yī)師（ＰＣＰ）。與美國(guó)卡維地洛臨床試驗(yàn)相比，ＣＯＨＥＲＥ研究病人的平均年齡大、女性多、左室射血分?jǐn)?shù)（ＬＶＥＦ）高，６個(gè)月和１２個(gè)月死亡率相似，住院率更高。在ＣＯＨＥＲＥ研究中，與心血管專(zhuān)科醫(yī)師登記的病人相比，ＰＣＰ治療慢性心衰病人的ＬＶＥＦ更高、平均年齡更大、女性病人更多，患有高血壓（２７％對(duì)１２％，ｐ＜０．００１）和糖尿病（３７％對(duì)３０％，ｐ＜０．００１）的病人更多。更多的心血管專(zhuān)科醫(yī)師應(yīng)用卡維地洛劑量達(dá)到和超過(guò)２５ｍｇＢｉｄ（４９％對(duì)２７％，Ｐ＜０．００１）。按ＮＹＨＡ心功能分級(jí)評(píng)價(jià)：心衰改善占３０％，加重占１０％。因心衰的住院率減少，治療前為２８％，治療期間減少到１１％，其中ＰＣＰ減少到２６％，心血管專(zhuān)科醫(yī)師減少到１０％。ＣＯＨＥＲＥ研究中平均劑量：心血管專(zhuān)科醫(yī)師為３４ｍｇ／天，ＰＣＰ為２６ｍｇ／天，而美國(guó)卡維地洛研究中平均劑量約為４０ｍｇ／天；因心衰的住院率：不用卡維地洛病人為２２％，應(yīng)用卡維地洛６．２５ｍｇ／天的為１７％，１２．５ｍｇ／天為１４％，２５ｍｇ／天為１１％，５０ｍｇ／天為８．５％，１００ｍｇ／天為７．５％。以ＬＶＥＦ評(píng)價(jià)卡維地洛治療１年的心衰住院率：ＬＶＥＦ≥４０％組由治療前的２０％減少到１０．５％，ＬＶＥＦ＜４０％組由治療前的３０％減少到１１％。ＣＯＨＥＲＥ研究證實(shí)卡維地洛社區(qū)治療慢性心衰與臨床試驗(yàn)一樣獲益，卡維地洛也可有效治療ＬＶＥＦ正常的心衰病人。ＣＯＨＥＲＥ的重要意義在于為社區(qū)推廣應(yīng)用β受體阻滯劑治療慢性心衰提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

上海市華山醫(yī)院心臟科李勇--------------------------------------------------------------------------------根據(jù)目前的充血性心力衰竭治療指南，所有心衰患者均須接受β受體阻滯劑治療，但臨床實(shí)際情況并非如此。即使心衰患者接受了β受體阻滯劑治療，其劑量卻很少達(dá)到最大耐受劑量，其原因可能是：臨床醫(yī)師認(rèn)為對(duì)心衰患者很難增加劑量；擔(dān)心患者不能耐受或有副作用；認(rèn)為較小劑量即可得到“滿意”的臨床獲益。而指南中明確指出β受體阻滯劑治療心衰應(yīng)緩慢逐步遞增劑量至最大耐受劑量或推薦的最大劑量。許多大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)卡維地洛（達(dá)利全）能顯著改善心衰患者的臨床癥狀和轉(zhuǎn)歸。但是，日常臨床實(shí)踐中的心力衰竭患者與臨床試驗(yàn)的患者是否各有不同特點(diǎn)？他們是否得到不同的治療處理？應(yīng)用卡維地洛后是否獲得顯著改善？在２００４年歐洲心力衰竭會(huì)議上公布的ＳＡＴＥＬＬＩＴＥ研究，是對(duì)日常實(shí)踐中采用卡維地洛治療輕中度心衰的有效性、耐受性和可接受性的調(diào)查研究。在參加研究的３７４８例心衰患者中，９９％的患者接受了卡維地洛治療，７９％完成了６個(gè)月治療。在治療３個(gè)月時(shí)，卡維地洛的劑量（中位數(shù)）為１２．５ｍｇ／天，１１％的患者服用５０ｍｇ／天；治療６個(gè)月時(shí)為２５ｍｇ／天，２６％的患者服用５０ｍｇ／天。隨著卡維地洛治療時(shí)間的延長(zhǎng)，患者心功能分級(jí)改善，基線心功能為Ⅱ～Ⅲ級(jí)的患者，卡維地洛治療３個(gè)月后心功能改善１個(gè)等級(jí)以上者的比例分別為２５％和４１％，治療６個(gè)月后此比例進(jìn)一步提高，分別達(dá)到６９％和８１％（見(jiàn)圖１、２）。在３２４９例心功能改善的患者中，服用卡維地洛劑量越大，心功能改善的患者比例越高。ＳＡＴＥＬＬＩＴＥ研究結(jié)果顯示，日常臨床實(shí)踐中的心衰患者與臨床試驗(yàn)中的受試患者情況不同，病情和治療更為復(fù)雜。在這樣的心衰患者中，大多數(shù)接受卡維地洛治療后能獲得心功能改善，治療時(shí)間越長(zhǎng)、劑量越高，患者獲益越大。

北京阜外心血管病醫(yī)院楊躍進(jìn)--------------------------------------------------------------------------------ＣＯＭＥＴ研究結(jié)果顯示，治療中重度慢性心衰，兼具β和α受體阻滯作用的卡維地洛比選擇性β受體阻滯劑美托洛爾有明顯的生存益處（１７％，Ｐ＝０．００１７）。ＣＯＭＥＴ研究結(jié)束后，所有參加研究的患者均需揭盲，選用最合適的β受體阻滯劑，進(jìn)而轉(zhuǎn)入開(kāi)放性β受體阻滯劑治療。在最終完成ＣＯＭＥＴ研究的１４２５例患者中，１３１７例（９２．４％）患者完成了β受體阻滯劑的轉(zhuǎn)換，其中１０１４例（７７．０％）患者轉(zhuǎn)入卡維地洛（Ｃ）組，２０１例轉(zhuǎn)入美托洛爾（Ｍ）組，１０２例轉(zhuǎn)入比索洛爾（Ｂ）組；只有１０８例患者中止了β受體阻滯劑的治療。換用β受體阻滯劑后３０天病死率在Ｃ組、Ｍ組、Ｂ組和中止用藥組分別為０．２％、２５％、０％和１．９％；３０天嚴(yán)重不良反應(yīng)事件和心衰發(fā)生率在Ｃ換Ｍ時(shí)均顯著高于Ｍ換Ｃ時(shí)（９．４％對(duì)２．６％和４．５％對(duì)１．７％）。另外，高危患者（ＮＹＨＡⅢ～Ⅳ級(jí)、ＳＢＰ≤９０ｍｍＨｇ和僅耐受低劑量β受體阻滯劑者）換藥后的嚴(yán)重不良反應(yīng)事件偏高。心衰患者突然停用β受體阻滯劑可能會(huì)引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如心衰加重、心律失常、甚至猝死；而從一種轉(zhuǎn)換為另一種β受體阻滯劑是否安全，一直是臨床醫(yī)師所關(guān)注的重要問(wèn)題。ＤｉＬｅｎａｒｄａ教授的研究結(jié)果提示，對(duì)心衰患者而言，β受體阻滯劑互換安全、可行，當(dāng)換用第二種時(shí)，只需從前一種的半量開(kāi)始即可。該研究不僅為我們拓展了對(duì)心衰患者換用β受體阻滯劑的知識(shí)，更重要的是為臨床醫(yī)生提供了一個(gè)安全可靠和實(shí)際可行的轉(zhuǎn)換方案，用于優(yōu)化心衰患者的β受體阻滯劑治療。

圖１ＮＹＨＡ分級(jí)改善（Ｎ＝３２４９）