衣原體性結(jié)膜炎——沙眼

    沙眼是由沙眼衣原體 感染所致的一種慢性傳染性結(jié)膜角膜炎，是導(dǎo)致盲目的主要疾病之一。全世界有3億~6億人感染沙眼，感染率和嚴重程度同當(dāng)?shù)鼐幼�條件以及個人衛(wèi)生習(xí)慣密切相關(guān)。50年代以前該病曾在我國廣泛流行，是當(dāng)時致盲的首要病因，70年代后隨著生活水平的提高、衛(wèi)生常識的普及和醫(yī)療條件的改善，其發(fā)病率大大降低，但仍然是常見的結(jié)膜病之一。

    【病因】沙眼衣原體由我國湯飛凡、張曉樓等人于1956年用雞胚培養(yǎng)的方法在世界上首次分離出來。從抗株性上可分為A、B、Ba、C、D、E、F、J、H、I、K等12個免疫型，地方性流行性沙眼多由A、B、C或Ba抗原型所致，D~K型主要引起生殖泌尿系統(tǒng)感染以及包涵體性結(jié)膜炎。張力、張小樓等（1990）對中國華北地區(qū)沙眼衣原體免疫型進行檢測，結(jié)果表明華北地區(qū)沙眼以B型為主，C型次之，我國其他地區(qū)的發(fā)病情況缺乏流行病學(xué)資料。沙眼為雙眼發(fā)病，通過直接接觸或污染物間接傳播，節(jié)肢昆蟲也是傳播媒介。易感危險因素包括不良的衛(wèi)生條件、營養(yǎng)不良、酷熱或沙塵氣候。熱帶、亞熱帶區(qū)或干旱季節(jié)容易傳播。 

    【臨床表現(xiàn)】 急性沙眼感染主要發(fā)生在學(xué)前和低年學(xué)齡兒童，但在20歲左右時，早期的瘢痕并發(fā)癥才開始變得明顯。成年后的各個時期均可以出現(xiàn)嚴重的眼瞼和角膜合并癥。男女的急性沙眼的發(fā)生率和嚴重程度相當(dāng)，但女性沙眼的嚴重瘢痕比男性高出2～3倍，推測這種差別與母親和急性感染的兒童密切接觸有關(guān)。
一般起病緩慢，多為雙眼發(fā)病，但輕重程度可有不等。沙眼衣原體感染后潛伏期5~14天。幼兒患沙眼后，癥狀隱匿，可自行緩解，不留后遺癥。成人沙眼為亞急性或急性發(fā)病過程，早期即出現(xiàn)并發(fā)癥。沙眼初期表現(xiàn)為濾泡性慢性結(jié)膜炎，以后逐漸進展到結(jié)膜瘢痕形成。

    急性期癥狀包括畏光、流淚、異物感，較多粘液或粘液膿性分泌物。可出現(xiàn)眼瞼紅腫，結(jié)膜明顯充血，乳頭增生，上下穹窿部結(jié)膜滿布濾泡，可合并彌漫性角膜上皮炎及耳前淋巴結(jié)腫大。

    慢性期無明顯不適，僅眼癢、異物感、干燥和燒灼感。結(jié)膜充血減輕，結(jié)膜污穢肥厚，同時有乳頭及濾泡增生，病變以上穹窿及瞼板上緣結(jié)膜顯著，并可出現(xiàn)垂幕狀的角膜血管翳。病變過程中，結(jié)膜的病變逐漸為結(jié)締組織所取代，形成瘢痕。最早在上瞼結(jié)膜的瞼板下溝處，稱之為Arlt線，漸成網(wǎng)狀，以后全部變成白色平滑的瘢痕。角膜緣濾泡發(fā)生瘢痕化改變臨床上稱為Herbet's小凹。沙眼性角膜血管翳及瞼結(jié)膜瘢痕為沙眼的特有體征。

    重復(fù)感染時，并發(fā)細菌感染時，刺激癥狀可更重，且可出現(xiàn)視力減退。晚期發(fā)生瞼內(nèi)翻與倒睫、上瞼下垂、瞼球粘連、角膜混濁、實質(zhì)性結(jié)膜干燥癥、慢性淚囊炎等并發(fā)癥。癥狀更明顯，可嚴重影響視力，甚至失明。

    【診斷】 多數(shù)沙眼根據(jù)乳頭、濾泡、上皮、上皮下角膜炎，血管翳（起自角膜緣的纖維血管膜進入透明角膜形成）、角膜緣濾泡、Herbert’小凹等特異性體征，可以作出診斷。由于瞼結(jié)膜的乳頭增生和濾泡形成并非為沙眼所特有，因此早期沙眼的診斷在臨床病變尚不完全具備時較困難，有時只能診斷“疑似沙眼”，要確診須輔以實驗室檢查。WHO要求診斷沙眼時至少符合下述標(biāo)準(zhǔn)中的2條：

1.上瞼結(jié)膜5個以上濾泡
2. 典型的瞼結(jié)膜瘢痕
3. 角膜緣濾泡或Herbert小凹
4. 廣泛的角膜血管翳

    除了臨床表現(xiàn)，實驗室檢查可以確定診斷。沙眼細胞學(xué)的典型特點是可檢出淋巴細胞、漿細胞和多形核白細胞，但細胞學(xué)檢查的假陽性率高。

    結(jié)膜刮片后行Giemsa染色可顯示位于核周圍的蘭色或紅色細胞漿內(nèi)的包涵體。改良的Diff-Quik染色將檢測包涵體的時間縮短為幾分鐘。熒光標(biāo)記的單克隆抗體試劑盒檢測細胞刮片衣原體抗原、酶聯(lián)免疫測定、聚合酶鏈反應(yīng)都有高度敏感和高特異性，但要求操作者較熟練的掌握操作技術(shù)，花費也昂貴。

    沙眼衣原體培養(yǎng)需要放射線照射或細胞穩(wěn)定劑（如放線菌酮）預(yù)處理，通常在生長48～72小時后用碘染色單層細胞，或通過特殊的抗衣原體單克隆抗體檢測，是重要的實驗室檢查，但技術(shù)要求高，不能廣泛應(yīng)用。

    為了統(tǒng)一進行流行病學(xué)調(diào)查和指導(dǎo)治療，國際上對沙眼的表征進行了分期。常用MacCallan分期法:
I期  早期沙眼。上瞼結(jié)膜出現(xiàn)未成熟濾泡，輕微上皮下角膜混濁、彌漫點狀角膜炎和上方細小角膜血管翳。
II期  明確的沙眼。
IIa期  濾泡增生。角膜混濁、上皮下浸潤和明顯的上方淺層角膜血管翳。
IIb期  乳頭增生。濾泡模糊。可以見到濾泡壞死和出現(xiàn)上方表淺角膜血管翳和上皮下浸潤。瘢痕不明顯。
III期  瘢痕形成。同我國II期。
IV期  非活動性沙眼。同我國III期。
我國在1979年也制定了適合我國國情的分期方法。即：  
Ⅰ期（進行活動期） 上瞼結(jié)膜乳頭與濾泡并存，上穹隆結(jié)膜模糊不清，有角膜血管翳。
Ⅱ期（退行期） 上瞼結(jié)膜自瘢痕開始出現(xiàn)至大部分變?yōu)轳：邸�僅留少許活動病變。
Ⅲ期（完全瘢痕期） 上瞼結(jié)膜活動性病變完全消失，代之以瘢痕，無傳染性。
1987年世界衛(wèi)生組織（WHO）介紹了一種新的簡單分期法來評價沙眼嚴重程度。標(biāo)準(zhǔn)如下：
TF  上瞼結(jié)膜5個以上濾泡
TI  彌漫性浸潤、乳頭增生、血管模糊區(qū)>50%
TS  典型的瞼結(jié)膜瘢痕
TT  倒睫或瞼內(nèi)翻
CO  角膜混濁

    其中TF、TI是活動期沙眼，要給予治療，TS是患過沙眼的依據(jù)，TT有潛在致盲危險需行眼瞼矯正手術(shù)。CO是終末期沙眼。

    【預(yù)防及預(yù)后】 沙眼是一種持續(xù)時間長的慢性疾病，現(xiàn)在已有6~9百萬人因沙眼致盲。相應(yīng)治療和改善衛(wèi)生環(huán)境后，沙眼可緩解或癥狀減輕，避免嚴重并發(fā)癥。在流行地區(qū)，再度感染常見，需要重復(fù)治療。預(yù)防措施和重復(fù)治療應(yīng)結(jié)合進行。應(yīng)培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣，避免接觸傳染，改善環(huán)境，加強對服務(wù)行業(yè)的衛(wèi)生管理。

（責(zé)任編輯：劉彩婷 ）