胰腺癌的影像診斷及進(jìn)展

胰腺癌（Pancreatic carcinoma）是胰腺最常見的惡性腫瘤。在所有外分泌惡性腫瘤中約占80%~90%。近10年來胰腺癌在國內(nèi)外的發(fā)病率都有逐漸增高的均勢，在美國已占全身惡性腫瘤死亡的第四位。在我們國家，目前尚無全國性的統(tǒng)計資料。根據(jù)上海前幾年的統(tǒng)計，其發(fā)病率也已從惡性腫瘤排列的第20位上升到第9位[1，2]。由于胰腺本身解剖位置深在，病變早期的特異癥狀、體征和腫瘤生長進(jìn)展快，所以很難早期發(fā)現(xiàn)；又由于胰腺癌固有的特性，特別是腫瘤缺乏包膜，浸潤性生長，很強(qiáng)的神經(jīng)趨向性以及腫瘤周圍豐富的血管，淋巴和神經(jīng)叢，使得胰腺癌的惡性程度很高。胰腺癌可發(fā)生于頭、體、尾或累及整個胰腺，但胰頭癌最多，約占60%～70%[3]。Beu通過609例尸解統(tǒng)計，胰頭癌占59%，體部占18%，尾部占7.5%，彌漫者占15.5%。

臨床對胰腺癌的診斷很大程度上依賴于影像學(xué)檢查，特別是CT和MRI。盡管隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的進(jìn)步，胰腺癌的發(fā)展和術(shù)前確診率都有了很大的提高，但總的預(yù)后仍然很差，究其主要原因是癥狀發(fā)現(xiàn)太遲，大約有3/4以上的患者在臨床確診時已出現(xiàn)局部擴(kuò)散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，通常確診后只有5%～25%的胰頭癌和不到10%的胰體癌能夠得到手術(shù)切除，而且術(shù)后的復(fù)發(fā)率也很高，5 a生存率在多數(shù)國內(nèi)外資料上僅占1%～4%。因此提高對胰腺癌的認(rèn)識，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷顯得尤為重要，影像學(xué)的合理選擇是診斷的關(guān)鍵。

1 X線表現(xiàn)

在胰頭腫塊較大侵犯十二指腸時，做低張十二指腸鋇劑造影檢查，可見十二指腸內(nèi)緣反“3”字形壓跡，并有內(nèi)緣黏膜破壞。胰體、尾癌可侵犯十二指腸水平段，導(dǎo)致局限性腸管狹窄、僵硬，黏膜破壞，鋇劑通過受阻，但在胰腺癌早期診斷中，胃腸造影檢查常無異常表現(xiàn)。

2 CT表現(xiàn)

CT是胰腺疾病最重要的影像學(xué)檢查手段，具有密度分辨率高和可重復(fù)性檢查的優(yōu)點(diǎn)。CT平掃可觀察胰腺形態(tài)改變，鈣化情況和新鮮出血。螺旋CT掃描速度快，動態(tài)增強(qiáng)掃描使胰腺和肝臟達(dá)到理想的強(qiáng)化，有利于胰腺腫瘤及其肝轉(zhuǎn)移的顯示，胰腺小腫瘤應(yīng)采用螺旋CT三期薄層掃描，胰腺癌于正常胰腺比較血供較少，胰腺有豐富的動脈供血，故在動脈期掃描，腫瘤與正常胰腺實質(zhì)的密度差最大[4]。據(jù)報道，在動脈期正常胰腺與腫瘤組織CT值差為（67±19）Hu，而實質(zhì)期為（39±16）Hu[5]。由于在動脈期癌灶與鄰近正常組織間密度差增大，因而提高了胰腺形態(tài)及小胰腺癌檢出率。此外動脈期胰周動脈顯示良好，在胰實質(zhì)期，胰周靜脈顯示良好。同時胰實質(zhì)期也處于肝臟的門靜脈期，故有利于了解有否肝轉(zhuǎn)移[6]。因此，螺旋CT掃描提高了胰腺癌診斷分期和判斷手術(shù)可切除的可信度。CT血管造影（CTA），多層螺旋CT在腹部的血管造影取得了較好效果，CTA既可顯示動脈，也可顯示靜脈，對胰周的血管如腹腔干、腸系膜上動脈、脾動脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈及門靜脈，CTA均能清楚顯示其正常形態(tài)和異常情況。可利用胰腺增強(qiáng)體積掃描的軸位圖像，采用多平面投影體積重建結(jié)合最大密度投影后處理，重建出胰周大血管的圖像。脾動脈、肝動脈在軸位上顯示最好，腸系膜上動脈在矢狀位上顯示最好，門靜脈在稍有旋轉(zhuǎn)的冠狀位上顯示清楚。CTA可顯示這些血管的狹窄，閉塞或被包繞侵犯。

CT膽管造影（CTC）以及CT胰膽管造影（CTCP）。CTC是經(jīng)靜脈注射膽道造影劑后螺旋CT體積掃描，經(jīng)MIP和表面陰影顯示法顯示膽系正常解剖和病變的一種直接的膽管造影技術(shù)。顯影的膽管呈高密度，CTC主要用于凝有膽管梗阻性病變的診斷和排梗阻性病變的鑒別診斷。CTCP是采用螺旋CT在動態(tài)增強(qiáng)的門靜脈期（胰實質(zhì)期）進(jìn)行體積掃描，將原始資料用最小密度投影后處理多平面重建獲得胰管及膽管的一項新技術(shù)。據(jù)文獻(xiàn)報道，CTCP改善了胰管了胰管和膽管的顯示，并且圖象質(zhì)量接近于ERCP，在胰腺疾病的診斷上有較大潛力[7]。

3 MRI檢查

隨著MRI檢查設(shè)備的進(jìn)展，如高性能線圈和快速成像序列的開發(fā)，尤其是磁共振胰膽管造成影（MRCP）在臨床上的廣泛應(yīng)用，MRI對胰腺疾病的診斷價值日益提高。

在脂肪抑制T1WI圖像上，正常胰腺組織因腺泡細(xì)胞內(nèi)含有大量水溶性蛋白質(zhì)，豐富的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高濃度的順磁性錳離子而呈高信號，而胰腺癌組織在常規(guī)T1WI和脂肪抑制T1WI圖象上均呈低信號，因此，正常胰腺組織與腫瘤組織和周圍結(jié)構(gòu)之間的信號對比明顯。研究顯示，動態(tài)增強(qiáng)脂肪抑制T1WI早期掃描是診斷少血供胰腺癌的有效手段，其敏感性等于或高于螺旋CT檢查[8]。在T2WI圖像上，胰腺癌組織可呈低、等或稍高信號，腫瘤組織與正常胰腺組織間的信號對比度不及T1WI圖像清晰。但脂肪抑制T2WI掃描在胰島細(xì)胞瘤的檢測，胰腺癌肝轉(zhuǎn)移病灶的檢出和急性胰腺炎胰周滲液的顯示方面具有重要價值。（轉(zhuǎn)載）