肺結核還是肺炎？

　　病史簡介：咳嗽咳痰咳血發熱半個月，抗炎一周無效。

　　診斷：肺結核可能性大，炎癥待排。

　　治療前

　　一個月治療后

　　X線胸片檢查是診斷肺結核最傳統、方便而快速的必備檢查，對了解病變的部位、范圍、性質并了解病情的演變有重要價值。不同類型的肺結核均有其X線影像特征。

　　⒈原發綜合征：典型的病變表現為啞鈴狀雙極現象，一端為肺內原發灶，另一端為同側肺門和縱隔腫大的淋巴結，中間為發炎的淋巴管。肺部原發結核病灶一般為單個，開始時呈現軟性、均勻一致、邊界比較明確的浸潤改變，如果病變再行擴大，則可累計整個肺葉。淋巴管炎為一條或數條自病灶向肺門延伸的條索狀陰影。同側肺門和縱隔腫大的淋巴結，邊緣光整或呈分葉狀。腫大淋巴結壓迫支氣管使之狹窄阻塞時，則在肺門附近呈基底向肺門、尖端向肺邊緣的三角形陰影。這種肺段或肺葉不張多見于右肺中葉，有時在右上葉前段發生。

　　⒉血行播散性肺結核：表現為兩肺廣泛均勻分布的密度和大小相近的粟粒狀陰影，即所謂“三均勻”X線征。亞急性和慢性血行播散性肺結核的粟粒狀陰影則分布不均勻，新舊不等，密度和大小不一。

　　⒊繼發性肺結核：病灶多發生在肺上葉尖后段、肺下葉背段，病變可局限也可多肺段侵犯，X線影像可呈多形態表現（即同時呈現滲出、增殖、纖維和干酪性病變），也可伴有鈣化。可伴有支氣管播散灶和胸腔積液、胸膜增厚與粘連。易合并空洞，典型的結核空洞表現為薄壁空腔影，內壁光整，有時有液平，可見引流支氣管；不典型的結核空洞可分無壁、張力、干酪厚壁或橢圓形，其周圍可以沒有或有多少不等的周圍炎和纖維性變。干酪性肺炎病變往往限于一個肺段或一個肺葉。初期病變呈毛玻璃樣、彌漫性的炎性陰影，其密度較一般肺炎的單純滲出性陰影更高。在大塊炎性陰影中隱約可見密度高的干酪性病灶。病變溶解后，可在濃密的炎性陰影中出現形態不一、大小不等的透明區。小葉性干酪性肺炎的溶解則不明顯。呈球形病灶時（結核球）直徑多在3 cm以內，周圍可有衛星病灶，內側端可有引流支氣管征，病變吸收慢（一個月以內變化較小）。晚期肺結核可見蜂窩肺、毀損肺，常表現為兩肺或一側肺的廣泛纖維性變、厚壁纖維空洞和沿支氣管播散灶，可發生由大量纖維組織和肺氣腫所致的胸廓畸形、縱隔移位、膈肌下降、垂位心、垂柳狀肺紋和胸膜增厚等種種不同影象。

　　與肺炎鑒別

　　典型肺炎鏈球菌肺炎與繼發性肺結核區別不難。繼發性肺結核主要表現為滲出性病變或干酪性肺炎時，需與肺炎特別是肺炎鏈球菌肺炎鑒別。肺炎鏈球菌性肺炎起病急驟、高熱、寒戰、胸痛伴氣急，咳鐵銹色痰，X線胸片病變常局限于一葉，血白細胞總數及中性粒細胞增多，痰涂片或培養可分離到細菌，抗酸桿菌或分枝桿菌陰性，抗生素治療有效。干酪樣肺炎則多有結核中毒癥狀，起病較慢，咳黃色粘液痰，X線胸片病變可波及右上葉尖，后段，呈云絮狀、密度不均，可出現蟲蝕樣空洞，抗結核治療有效，痰中易找到抗酸桿菌或分枝桿菌。

　　有輕度咳嗽、低熱的支原體肺炎、病毒性肺炎或過敏性肺炎（嗜酸性粒細胞肺浸潤癥）在X線上的炎癥征象，與早期繼發性肺結核相似，對這一類一時難以鑒別的病例，不宜急于抗結核治療，應先行結核相關檢查如PPD試驗，血清結核抗體，痰抗酸桿菌涂片等，如仍無法鑒別，可行抗炎治療后復查。支原體肺炎通常在短時間內（2-3周）可自行消散；過敏性肺炎的肺內浸潤常呈游走性，血中嗜酸性粒細胞增多。