肩胛骨軟骨肉瘤的MSCT診斷

　　軟骨肉瘤是一種以腫瘤細胞形成的軟骨基質并直接形成病灶為特征的惡性骨腫瘤，發病率僅次于骨髓瘤和骨肉瘤，約占原發性惡性骨腫瘤的20%~27%。好發于扁骨，以骨盆、股骨、脛骨和肱骨多發，但發生在肩胛骨的軟骨肉瘤極其少見，國內絕大多數為個案報道。

　　例1，女41歲，無明顯誘因出現右肩部酸脹、疼痛3個月，加重2周并出現右上肢活動受限而入院。查體：右肩部皮膚未見淺靜脈曲張，皮溫正常，局部可觸及大小約6.0cm×4.0cm 的質硬無活動包塊，無明顯壓痛。肩胛骨MSCT平掃及三維重建：右側肩胛骨喙突及關節盂內側膨脹性骨質破壞，邊界較清，其內密度不均，并見多個小分隔及斑點狀骨佯高密度影（圖1），病變累及肩胛骨大部分，僅后下方殘留正常的骨質結構。容積再現示肩胛骨前上部類圓形骨樣高密度影，鎖骨外側段向前上移位，肩鎖關節間隙稍增寬（圖2）MSCT診斷為肩胛骨軟骨肉瘤。

　　術中所見：以右肩部腫物為中心，切口長約15cm，逐層切開皮膚、淺筋膜，暴露右側肩胛岡、岡上下窩，喙突后見巨大腫物，侵及肩胛骨大部分（僅下1/3未累及），周圍肌肉組織未見受侵。肩胛骨關節盂和喙突完全為病變所破壞，將肩胛骨大部分切除。腫物剖面呈魚肉狀，其內散在分布不規則、類圓形鈣化灶，鏡下見瘤體由骨性軟骨細胞和軟骨基質構成，外見雙核軟骨細胞，病理診斷為高分化軟骨肉瘤（圖3）

　　圖1,2 右側肩胛骨喙突及關節盂呈膨脹性骨質破壞，邊界較清，其內密度不均并見斑點狀高密度

　　圖3 病變主要由雙核軟骨細胞核軟骨基質組成(HE)。

　　例2，男，67歲，因左肩部腫物伴間斷性疼痛7個月而入院。查體：左肩部下后方異常隆起，皮膚無靜脈曲張，局部可觸及一大小約10.0cm×8.0cm類圓形腫物，有壓痛，腫物質地硬，基底廣，邊界尚清，活動度差。肩胛骨MSCT平掃及三維重逢：左肩胛骨上部關節盂內側、肩胛岡前側膨張性骨質破壞，致其形態不規則，多處骨皮質不連續，并向上延續至肩鎖關節，骨質破壞區鄰近軟組織密度增高并見斑點狀鈣化影。病灶與斜方肌、岡上肌、岡下肌、肩胛下肌分界不清。左側關節盂、肩峰及喙突未見受累（圖4-6）。MSCT診斷為左肩胛骨軟骨肉瘤。

　　術中所見：肩胛骨上部見大小約8.0cm×6.5cm×5.0cm暗紅色質地稍硬腫物，邊界欠清。切斷所有附著于肩胛骨上的肌肉軟組織與韌帶，將腫痛與肩胛骨完整切除，腫物剖面呈魚肉狀，病理診斷為軟骨肉瘤Ⅱ級伴壞死（圖7）。

　　圖4-6 左側肩胛骨關節盂內側膨脹性骨質破壞，其內見斑點狀骨樣高密度及局部軟組織腫塊，關節盂骨性關節面正常。

　　圖7 鏡下見病變區軟骨細胞核大、異形性明顯，并見雙核細胞(HE)。

　　討論

　　軟骨肉瘤是一種以腫瘤細胞形成的軟骨基質并直接形成病灶為特征的惡性骨腫瘤，發病率僅次于骨髓瘤和骨肉瘤，約占原發性惡性骨腫瘤的20%~27%。好發于扁骨，以骨盆、股骨、脛骨和肱骨多發，但發生在肩胛骨的軟骨肉瘤極其少見，國內絕大多數為個案報道[1-2]。肩胛骨軟骨肉癌臨床表現并無特殊性，即為局部腫脹和疼痛，查體時可觸及質硬包塊。

　　肩胛骨軟骨肉瘤在MSCT上也具有軟骨肉瘤的特征性：膨脹性骨質破壞、瘤灶內出現環形和弧形鈣化或并發骨皮質中斷、軟組織腫塊形成[3]。例1為喙突和肩胛骨關節盂內側膨脹性骨質破壞，其內并見斑點狀軟骨鈣化，而軟組織腫塊不明顯；例2主要為肩胛骨關節盂內側骨質破壞、骨皮質中斷及其內不規則鈣化影，而局部軟組織腫塊較明顯。兩病例肩胛骨關節盂處骨性關節面均未見破壞中斷。薄層MSCT重建圖像清晰顯示解剖復雜部位——肩胛骨病灶的形態、生長特性、瘤內不同部位組織成分特征。與肩胛骨骨肉瘤鑒別的關鍵在于軟骨肉確呈膨脹性生長、瘤體區未見放射狀骨針。總之，肩胛骨軟骨肉瘤CT表現較有特征性，術前基本可以做出正確診斷。

　　其他影像學診斷

　　X線片上不連續的鈣化斑塊是軟骨性病變特征性的影像學標志。軟骨性病灶一般表現為透亮區，其間比較均勻地分布著小斑點的或環狀的不透亮區。不同病變鈣化程度不同。如果病灶以溶骨性病變為主，單從平片就很難對這個軟骨性病變做出診斷。另外一種極端情況是，病變鈣化嚴重，表現為致密的不透亮區，則很難與成骨性病變鑒別。MRI和CT有助于明確軟骨肉瘤在骨與軟組織中的侵襲范圍。另外，軟骨肉瘤在MRI T1加權像上表現為低信號，T2加權像上表現為高信號。雖然對于診斷軟骨肉瘤缺乏特異性，但是對于平片上表現為點狀鈣化的病變，該MRI表現有助于確定軟骨性病灶的本質。CT有助于發現平片和MRI發現不了的點狀鈣化灶。