氣胸患者胸部X線表現

　　向大家介紹一個臨床上較為常見卻容易漏診的內科急癥——氣胸。該病男性發病率高于女性，在臨床上分為自發性（又分為原發性和繼發性）、外傷性和醫源性氣胸3類。多數患者起病急驟，突感一側針刺樣或刀割樣胸痛，進而可發展為胸悶和呼吸困難，常伴有刺激性咳嗽。X線胸片檢查是診斷氣胸的重要方法，可顯示肺受壓程度和縱隔移位等重要臨床信息。下面我們將通過對臨床中的實際病例進行分析來學習。

　　病例1

　　患者，男性，26歲，主因“突發胸悶氣短2日”就診。既往體健。胸片見圖1。

　　影像診斷：右側氣胸。

　　病例2

　　患者男性，28歲，主因“突發胸痛伴胸悶氣短2小時”就診。既往體健。胸部X線片如圖2。

　　影像診斷：左側氣胸，左側少量胸腔積液。

　　臨床變現

　　癥狀：起病大多急驟，典型癥狀為突發胸痛、繼而胸悶或呼吸困難，并可有刺激性干咳。也有發病緩慢，甚至無自覺癥狀。部分病人發病前有用力咳嗽、持重物、屏氣或劇烈活動等誘因，也有不少患者在正常活動或安靜休息時發病。癥狀輕重取決于起病急緩、肺萎縮程度、肺原發疾病以及原有心肺功能狀況等。許多患者（特別是原發性氣胸的患者）在癥狀出現前幾天既已存在氣胸，并且，這一階段的時間越長，越容易發生復張性的肺水腫（re-expansion pulmonary oedema，RPO）。一般來講，繼發性氣胸患者的癥狀要比原發性氣胸患者嚴重，并且，患者呼吸苦難的程度并非與氣胸的程度呈正比。當患者出現血流動力學障礙時，應考慮張力性氣胸的存在。

　　體征：氣胸體征視積氣多少而定。少量氣胸可無明顯體征，氣體量多時患側胸部飽滿，呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。肺氣腫并發氣胸患者雖然兩側呼吸音都減弱，但氣胸側減弱更明顯，即使氣胸量不多也有此變化，因此叩診和聽診時應注意左右對比和上下對比。大量氣胸時縱隔向健側移位。右側大量氣胸時肝濁音界下移，左側氣胸或縱隔氣腫時在左胸骨緣處聽到與心跳一致的咔嗒音或高調金屬音（Ham-man征）。當患者出現紫紺、大汗、嚴重氣促、心動過速和低血壓時應考慮存在張力性氣胸。[5-6]

　　點評

　　上述兩張胸片均為氣胸，其診斷要點包括肺紋理消失、氣胸線和肺萎陷。病例1為大量氣胸，病例2為小量氣胸。氣胸容量大小可依據后前位胸片判斷。當側胸壁到肺邊緣的距離為1 cm時，提示肺組織壓縮約25%；當距離為2 cm時，肺組織壓縮約50%。肺組織壓縮大于50%時，定義為大量氣胸。

　　對于首次發生的癥狀較輕的小量氣胸患者，可保守治療，但須嚴格臥床休息、密切監測病情改變，尤其是氣胸發生后24~48小時。若患者病情發生變化（如呼吸困難加重），應采用胸腔穿刺抽氣方法（穿刺點為患側胸部鎖骨中線第2肋間），該法可加速肺復張，迅速緩解癥狀。反復發作的氣胸患者應考慮外科手術治療。