心臟瓣膜狹窄經皮球囊成形術

　　心臟瓣膜狹窄以往主要采取外科治療，1982年開始用球囊導管擴張，取得了滿意的臨床效果。

　　一、二尖瓣成形術

　　風濕性心臟病在我國是多發病，其中絕大部分為風濕性瓣膜病。二尖瓣最為常見，主動脈瓣次之。有單純狹窄、關閉不全和狹窄伴關閉不全等病理改變，而二尖瓣單純狹窄是最常見的病變。正常成人二尖瓣口面積為4cm2，休息狀態每分鐘通過5L血液。當瓣口面積小于2cm2時，即發生有血液動力學意義的二尖瓣狹窄。小于1cm2，則發生嚴重的機械性循環障礙。

　　1984年首次報告了經皮穿刺球囊二尖瓣成形術（percutaneous balloon mitral valvuloplasty,PBMV）的臨床應用。目前所采用的技術有兩類：①順行途徑技術；球囊導管經股靜脈入右心房，穿過房間隔進入左心房，順血流方向置于二尖瓣口；②逆行途徑技術；球囊導管經股動脈、主動脈至左心房。逆血流方向置于二尖瓣口。

　　（一）適應證與禁忌證

　　1．適應證 ①中、重度單純二尖瓣狹窄，瓣膜無明顯變形、彈性好、無嚴重鈣化，瓣膜下結構無明顯異常，左心房無血栓，瓣口面積≤1.5cm2，，竇性心律。②二尖瓣交界分離手術后再狹窄，心房纖顫，二尖瓣鈣化，合并輕度二尖瓣或主動脈瓣關閉不全，可作為相對適應證。③二尖瓣狹窄伴重度肺動脈高壓，手術治療危險性很大者，不宜換瓣者，也可作為PBMV的選擇對象。

　　2．禁忌證風濕活動，有體循環栓塞史及嚴重心律失常，二尖瓣葉明顯變形，瓣下結構嚴重異常，二尖瓣或主動脈瓣中度以上關閉不全，房間隔穿剌禁忌者。

　　（二）操作技術以順行途徑技術為例說明。采用Seldinger技術，經右股靜脈穿刺插管，行右心導管檢查,觀察各部血氧飽和度、肺動脈壓、肺毛細血管嵌頓壓以及測定心排出量，再行右心房造影，觀察三尖瓣環、左心房及主動脈根部的相對解剖關系。穿刺股動脈，送入5F豬尾導管，測量主動脈及左心室壓力以及血氧飽和度，再作左心室造影，觀察二尖瓣有無返流，然后將5F豬尾導管后退至降主動脈，作為監測血壓用。經右股靜脈送入Brockenbrough穿刺針，穿刺房間隔。穿刺成功后，用14F擴張器擴張股靜脈穿刺孔和房間隔穿刺孔，然后經導絲送入球囊導管（Inoue球囊導管系統），在熒屏連續監視下充脹球囊擴張二尖瓣口（圖6－1－5）。擴張結束后。重復左右心導管檢查，觀察擴張的效果。

　　圖6－1－5 Inoue球囊擴張二尖瓣口示意圖

　　（三）療效 判斷PBMV臨床成功的指標是：①心尖部舒張期雜音消失或明顯減弱。心功能提高一級以上。②左心房平均壓≤1.5kPa(llmmHg),二尖瓣壓差≤18mmHg（2.4kPa）。③心排出量增加，全肺阻力下降、④二尖瓣口面積為。≥2cm2，⑤無重要并發癥發生。PBMV的技術成功率一般在95％以上。

　　（四）并發癥 穿刺房間隔可引起心包填塞，誤穿入主動脈后，造成主動脈－右心忙瘺以及房間隔缺損．心律不齊等。球囊擴張可引起二尖瓣返流、體循環栓塞、心律不齊、心臟穿孔及急性肺水腫等。嚴重者可造成死亡。

　　二、肺動脈瓣成形術

　　肺動脈瓣狹窄是常見的先天性心臟病。1982年開始采用球囊導管擴張治療。臨床踐證明，經皮球囊肺動脈瓣成形術（percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty,PBPV）是安全、有效的治療方法。

　　（一）適應證與禁忌證

　　1．適應證無并發畸形的肺動脈瓣狹窄，跨瓣壓差≥5.3kPa（40mmHg）；復雜先天性心臟病伴發的肺動脈瓣狹窄，需行姑息性體－肺動脈轉流術者。

　　2．禁忌證 并存心內復合畸形；3歲以下患者。

　　（二）操作技術 先行右心導管檢查和右心室造影，計算肺動脈瓣環直徑，選用適宜的球囊。將球囊導管經股靜脈、右心房、右心室送入肺動脈，置球囊于肺動脈瓣口，充脹球囊，擴張狹窄的肺動脈瓣口。

　　（三）療效 以肺動脈－右心室收縮壓差大小為判斷療效的標準。≤3.3kPa(25mmHg)為優，3.3~6.6kPa(25~50mmHg)為良。PBPV的臨床有效率約在96％，再狹窄發生率低，行再次PBPV效果滿意。

　　（四）并發癥 極少發生嚴重并發癥，死亡率低。可能并發癥有靜脈損傷、心律失常、肺動脈瓣關閉不全等。

　　三．主動脈瓣成形術

　　主動脈瓣狹窄的公認有效治療方法是手術。1984年后開展了經皮球囊主動脈瓣成形術（percutaneous balloon aortic valvuloplasty,PBAV），取得良好效果。

　　（一）適應證與禁忌證

　　1．適應證先天性或獲得性主動脈瓣狹窄，左心室主動脈壓差≥6.6kPa(50mmHg)主動脈瓣狹窄而不能作手術換瓣者。

　　2．禁忌證伴中度以上關閉不全的主動脈瓣狹窄；嚴重左心功能衰竭；不可控制的室性心律失常。

　　（二）操作技術 經股動脈穿刺插管，測量左心室-主動脈壓差。并作左心室、升主動脈造影，以確定瓣口狹窄程度。將球囊送至主動脈瓣口，充脹球囊擴張瓣口。

　　（三）療效 PBAV療效較好。臨床成功的指征為：①主動脈瓣區雜音減輕；②左心室-主動脈壓差<5.3kPa(40mmHg)；③心排出量增加；④未發生主動脈瓣關閉不全。

　　（四）并發癥 主要并發癥為主動脈瓣關閉不全，發生率約為50％。PBAV術中也有發和猝死的報告。