王繼光：2011年英國高血壓指南的新觀點

　　2011年的英國高血壓指南有許多新的觀點，而且還在指南文本中明確標示出了這些新的觀點或建議。但如果仔細學習這些更新，有兩點非常值得關注。

　　首先，新指南建議所有診室血壓在140/90 mm Hg 以上懷疑高血壓的患者都必須進行動態血壓監測，對診室篩查發現的高血壓予以確診[1]。除了診室血壓在180/110 mm Hg以上的重度或3級高血壓患者，都應等待動態血壓監測的結果才能啟動降壓藥物治療。動態血壓不僅可以用來確診高血壓，還可用于高血壓的分級。白天清醒狀態的血壓在135/85 mm Hg以上時，為1級高血壓；在150/95 mm Hg以上時，為2級高血壓。如果患者不能耐受或無條件進行動態血壓監測，則建議進行連續多日的家庭血壓監測，診斷標準與白天清醒狀態的血壓相同。

　　盡管該建議有很大爭議，但很可能將產生深遠的歷史意義，高血壓診斷從此進入動態血壓監測時代。動態血壓監測的優勢是“動態”二字，即可以測量日常生活狀態下的血壓。有助于發現“隱匿性高血壓”，包括單純夜間高血壓；可以避免所謂的“白大衣現象”；可以了解血壓的變化趨勢，包括血壓在夜間的下降情況，在晨起的升高情況，即晨峰血壓，在一個晝夜中血壓的總體變異情況。此外，不僅在初次診斷高血壓時，動態血壓監測可以有效鑒別出那些僅在診室血壓升高的“白大衣現象”，在降壓治療過程中，同樣可以通過進行24小時動態血壓監測來發現“白大衣性的血壓升高”。更重要的是，24小時動態血壓監測有助于發現那些血壓控制不良的患者。

　　英國高血壓指南的另一個重要變化是，進一步簡化了新診斷的高血壓患者降壓治療藥物的選擇流程。55歲以下的白人高血壓患者，首選血管緊張素轉化酶抑制劑或價格低廉的血管緊張素受體拮抗劑；而55歲以上白人或任何年齡的黑人高血壓患者，則首選鈣離子通道阻斷劑。如果單藥治療不能將血壓降低到140/90 mm Hg以下，則將上述兩種藥物聯合應用。如腎素血管緊張素系統抑制藥物與鈣離子通道阻斷劑兩種藥物聯合治療仍不能將血壓控制到目標水平，則加上噻嗪類利尿劑。如三藥治療也不能將血壓控制到目標血壓水平，則可根據血鉀水平決定增加噻嗪類利尿劑的劑量（血鉀34.5 mmol/L）或加用醛固酮受體拮抗劑（血鉀<4.5 mmol/L），或加用a或b受體阻斷劑。 如果無論如何都不能將血壓控制到目標水平，則應建議患者尋求高血壓專科診治。

　　同樣是五大類降壓藥物，但這種規范化的治療流程很可能可以大幅度提高降壓治療的達標率。它不僅適用于各種類型的基層醫生，不管是歐洲的開業醫生，還是我國的城市社區醫生、鄉村醫生，也非常適用于二、三級醫院的非高血壓專科的內科醫生，值得借鑒。