骨產道異常性難產有哪些典型癥狀

骨產道異常性難產有哪些典型癥狀

一、按骨盆狹窄平面分類

1、入口狹窄：大多數表現為入口平面前后徑狹窄，即扁平型狹窄。

2、中骨盆-出口狹窄：此處所指的出口狹窄是指骨質圍繞的出口面狹窄，由于它與中骨盆非常接近，大小形態相似，甚至略小于中骨盆，是陰道分娩的最后一關，故實際上出口狹窄也提示中骨盆狹窄，因此，Benson認為中骨盆與出口面是一回事，并提出中骨盆-出口面難產的概念。

中骨盆-出口狹窄又稱漏斗型狹窄，分為3種：

（1）中骨盆及出口面橫徑狹窄：骨盆兩側壁內聚，常見于類人猿型骨盆扁平型骨盆；

（2）中骨盆及出口面前后徑狹窄：骨盆前后壁內聚，多系骶骨為直型的單純性；

（3）混合型：中骨盆及出口面的橫徑與前后徑均狹窄，骨盆兩側壁及前后壁均內聚，常見于男性型骨盆，中骨盆及出口面橫徑狹窄和混合型兩型骨盆易發生持續性枕后位，因為類人猿型及男型骨盆入口前半部狹小，后半部寬大，胎頭常以枕后位入盆，但胎頭縱徑難以在橫徑狹窄的中骨盆平面向前旋轉135o成為枕前位，中骨盆及出口面前后徑狹窄型骨盆入口面多呈扁型，胎頭以枕橫位入盆，由于中骨盆前后徑狹窄而橫徑正常，因此胎頭持續于枕橫位，甚至直達盆底，若胎兒不大，還可能徒手將胎頭旋轉至枕前位娩出；若胎兒稍大則容易發生梗阻性難產，須以剖宮產結束分娩。

中骨盆-出口狹窄而入口面正常的漏斗型狹窄骨盆，胎頭多能銜接入盆，但抵達中骨盆后胎頭下降緩慢甚至停滯，臨床表現為第一產程前半段正常，而第一產程末宮頸擴張延緩或停滯，第二產程延長，因此，當宮頸已開全，胎先露下降至坐骨棘水平以下停滯，應注意是否漏斗型骨盆狹窄，胎頭是否為持續性枕橫位或枕后位，此時決不可被胎頭嚴重的變形和水腫所造成的胎頭已進入盆底的假象所蒙蔽，而盲目地決定由陰道助產，否則將給母兒帶來極大的危害，故若系漏斗型骨盆狹窄，不宜試產太久，應放松剖宮產指征，嚴重狹窄者應行選擇性剖宮產。

3、入口，中骨盆及出口均狹窄（均小型狹窄）：骨盆入口，中骨盆及出口平面均狹窄時，稱均小型狹窄，可分為3種類型：

（1）骨盆形態仍保持女性型骨盆的形狀，僅每個平面徑線均小于正常值1～3cm，均小骨盆多見于發育差身材矮小的婦女；

（2）單純性扁平骨盆，但三個平面的前后徑均縮短；

（3）類人猿型骨盆，三個平面的橫徑均小，三者中以①型最多見，此型骨盆雖各個徑線稍小，若胎兒不大，胎位正常，產力強，有時也可由陰道分娩，但多數由于全身體格發育不良，往往出現子宮收縮乏力，需手術助產，如胎兒較大，或胎頭為持續性枕后位或枕橫位時，則難產機會更大，故對均小型骨盆的產婦剖宮產指征也不宜掌握過緊。

二、盆形態異常分類骨盆形態異常分為3類：

1、發育性骨盆異常：骨盆在發育過程受種族，遺傳，營養等因素的影響，其形態，大小因人而異，Shapiro根據骨盆形態不同分為4種類型即女型，男型，扁平型和猿型，實際上完全符合這4種形態的骨盆并不多見，而大多數為它們的混合型，骨盆4種基本形態的特點。

（1）女型骨盆：最常見，即所謂正常型骨盆，骨盆入口面橫徑較前后徑略長，呈橫橢圓形，有利于分娩，胎頭多以枕前位或枕橫位入盆，但是，若骨盆腔勻稱地狹窄，則為均小骨盆，不利于分娩。

（2）男型骨盆：骨盆入口面呈雞心形或楔形，兩側壁內聚，恥骨弓小，坐骨棘突出，骶坐切跡窄，坐骨棘間徑

（3）扁平型骨盆：扁平型骨盆入口面前后徑短，橫徑相對較長，呈橫的扁圓形，骨盆淺，側壁直立，恥聯后角及恥弓角均寬大，坐骨棘稍突，坐骨棘間徑較大，骶坐切跡較窄，骶骨寬而短，胎頭常以枕橫位入盆，一旦通過入口面，分娩即有可能順利進行。

（4）類人猿型骨盆：人猿型骨盆各平面前后徑長，橫徑短，呈縱橢圓形，骨盆深，側壁直立，稍內聚，坐骨棘稍突，坐骨棘間徑較短，骶坐切跡寬大，骶骨狹長，胎頭常以枕后位入盆，并持續于枕后位，若產力好，胎頭下降至盆底可轉為直后位娩出。

2、骨盆疾病或損傷

（1）維生素D缺乏病骨盆：因兒童期維生素D供應不足或長期不曬太陽所致，維生素D缺乏病骨盆的形成主要是由于患者體重的壓力及肌肉韌帶對骨盆牽拉的機械作用，其次是骨盆骨骼在發育過程中的病理改變，現已極少見，骨盆主要特征：骶骨寬而短，因集中承受自身軀干重量的壓力而前傾，骶岬向骨盆腔突出使骨盆入口面呈橫的腎形，前后徑明顯變短，若骶棘韌帶松弛，則骶骨末端后翹，僅入口面前后徑縮短：若骶棘韌帶堅實，則骶骨呈深弧形或鉤形，使入口面及出口面前后徑均縮短；骨盆側壁直立甚至外展，出口橫徑增大，維生素D缺乏病骨盆變形嚴重，對分娩極為不利，故不宜試產。

（2）骨軟化癥骨盆：維生素D缺乏發生于骨骺已閉合的成年人時稱為骨軟化癥，骨盆主要特征：因受軀干重量的壓力和兩側股骨向上內方的支撐力，以及鄰近肌群，韌帶的牽拉作用，骨盆發生高度變形，但不成比例；骨盆入口前后徑，橫徑均縮短而呈“凹三角形”，中骨盆顯著縮小，出口前后徑也嚴重縮小，胎兒完全不能經陰道分娩，即使胎兒已死，由于胎頭無法入盆，也不能經陰道行穿顱術，只能行剖宮取胎術，骨軟化癥骨盆現已極為罕見。

（3）骨盆骨折：多發生于車禍或跌傷后，骨折部位多見于雙側恥骨橫支，坐骨支及骶骨翼，嚴重骨盆骨折愈合后可后遺骨盆畸形及明顯骨痂形成，妨礙分娩，骨盆骨折愈合后骨盆攝片很重要，可為今后妊娠能否經陰道分娩提供依據，妊娠后，應仔細做內診檢查明確骨盆有無異常，決定試產應慎重。

（4）骨盆腫瘤：罕見，骨盆軟骨瘤，骨瘤，軟骨肉瘤皆有報道，可見于骨盆后壁近骶髂關節處，腫瘤向盆腔突出，產程中可阻礙胎頭下降，造成難產。

3、脊柱，髖關節或下肢疾患所致的骨盆異常

（1）脊柱病變性畸形骨盆：脊柱病變多數由骨結核引起，可導致以下兩種畸形骨盆：

A、脊柱后凸（駝背）性骨盆，主要是結核病及維生素D缺乏病所引起，脊柱后凸部位不同對骨盆影響也不同，病變位置越低，對骨盆影響越大，若后凸發生在胸椎，則對骨盆無影響；若后凸發生在胸，腰部以下，可引起中骨盆及出口前后徑及橫徑均縮短，形成典型漏斗形骨盆，分娩時可致梗阻性難產，由于脊柱高度變形，壓縮胸廓，使胸腔容量減少，增加了對心肺的壓力，肺活量僅為正常人的一半，右心室必須增大壓力以維持因妊娠而日益增加的肺血流量，以致右心室負荷量增加，右心室肥大，因此，駝背影響心肺功能，孕晚期及分娩時應加強監護，以防發生心衰。

B、脊柱側凸性骨盆，若脊柱側凸僅累及脊柱胸段以上，則骨盆不受影響；若脊柱側凸發生在腰椎，則骶骨向對側偏移，使骨盆偏斜，不對稱而影響分娩。

（2）髖關節及下肢病變性骨盆：髖關節炎（多為結核性），小兒麻痹癥下肢癱瘓萎縮，膝或踝關節病變等，如在幼年發病可引起跛行，步行時因患肢縮短或疼痛而不能著地，由健肢承擔全部體重，結果形成偏斜骨盆，由于患側功能減退，患側髂翼與髖骨發育不全或有萎縮性變化，更加重了骨盆偏斜程度，妊娠后，偏斜骨盆對分娩不利。

三、骨盆狹窄的程度：

目前有關骨盆狹窄的程度的劃分尚無統一的標準，主要是因為對測量骨盆的方法上意見不一致，骨盆的測量可以有3種方法，即臨床測量，X線測量以及超聲測量，由于X線可能對胎兒產生危害，目前多數人不主張用X線測量骨盆，至少不應常規應用，超聲測量在臨床尚未普及，故臨床測量仍然是衡量骨盆大小的主要方法，外測量因受骨質厚薄的影響，故有時須加以校正，特別是骨盆入口面的骶恥外徑受骨質的影響最大，故應做手腕圍測量，了解骨質的厚薄加以校正，或以內測量對角徑（不受骨質增厚的影響）加以核對。

骨盆狹窄的程度一般分為3級，Ⅰ級：臨界性狹窄，即徑線處于臨界值（正常與異常值之交界），須謹慎觀察此類產婦的產程，但絕大多數病例可自然分娩；Ⅱ級：相對性狹窄，包括的范圍較廣，分輕，中及重度狹窄3種，此類病例需經過一定時間的試產后才能決定是否可能由陰道分娩，重度狹窄時經陰道分娩的可能極小；Ⅲ級：絕對性狹窄，無陰道分娩的可能，必須以剖宮產結束分娩。

1、入口平面狹窄：入口平面前后徑狹窄較橫徑狹窄多見，按骶恥外徑（外結合徑），入口平面前后徑（真結合徑）及對角徑的長短可將入口平面狹窄分為3級。

2、中骨盆狹窄：按坐骨棘間徑，坐骨棘間徑后矢狀徑及中骨盆前后徑的長度可將中骨盆狹窄分為3級，坐骨棘間徑及后矢狀徑均需X線攝片測量，而中骨盆前后徑尚可經陰道檢查測定（內測量）。

3、出口平面狹窄：骨盆出口的徑線以坐骨結節間徑（出口橫徑）與后矢狀徑的臨床意義最大，而前者更為重要，如坐骨結節間徑較短，恥骨弓角度變銳，出口面前部可利用的面積即減少，如后矢狀徑有足夠的長度，可以補償坐骨結節間徑之不足，胎兒仍有可能娩出，但若坐骨結節間徑過于短小（≤6cm）時，即使后矢狀徑再大也無法補償，對出口平面狹窄的分級，除需測量坐骨結節間徑，坐骨結節間徑后矢狀徑外，還應參考出口面前后徑的大小，出口面前后徑則為恥骨聯合下至骶尾關節之直線距離，也是胎頭必須通過的出口徑線，若此徑線短小時，胎頭常需處于枕橫位以雙頂徑通過此徑線，正常值為11.8cm，最短也不能少于l0cm。

出口平面狹窄可以根據坐骨結節間徑，坐骨結節間徑后矢狀經及出口前后徑的長短分為3級。