神經指南：神經源性臥位高血壓的診斷和治療專家共識

神經源性仰臥位高血壓（nSH）

神經源性直立性低血壓（nOH）

帕金森病（PD）

多系統萎縮（MSA）

心血管自主神經功能衰竭患者經常發生神經源性仰臥位高血壓（neurogenicsupinehypertension，nSH），即仰臥位高血壓，在大多數情況下與神經源性直立性低血壓（nOH）同時存在，患者常就診于心臟科或神經科，尤其是就診于與運動障礙相關的醫師及專家，但初級保健醫師可能會在臨床工作中首先接觸并鑒別出潛在的nSH患者。

2018年，美國自主神經學會（AAS）和歐洲自主神經學會聯合會（EFAS），就心血管自主神經功能衰竭背景下nSH的定義和診斷達成專家共識（ClinAutonRes.2018Aug;28（4）：355-362。）；旨在為遇到nSH疑似患者和（或）最終確診為nSH患者的臨床醫師提供指導。

大約一半的nOH患者會發展為nSH，其程度可能很嚴重，在睡眠中持續數小時。nSH不同于原發性高血壓，因為大多數nSH患者坐位的血壓是正常的，站立時可能出現嚴重的低血壓。到目前為止，nSH的診斷還沒有達成共識的標準，限制了目前對其的認識、流行病學、預后意義及進展。

專家共識的結論：

AAS和EFAS的專家代表認為，nOH患者，在仰臥位休息至少5min后測得的nSH為收縮壓≥140mmhg和/或舒張壓≥90mmhg。專家共識建議采用：輕度、中度和重度三種程度評價。家庭血壓監測和24小時動態血壓監測為定制的臨床管理提供了相關信息。建立以專家為基礎制定的nSH診斷標準，有助于規范nSH的診斷，更好地了解nSH的流行病學、預后和治療。

仰臥位高血壓定義：

在確診為神經源性直立性低血壓的患者中，nSH被定義為收縮壓在仰臥位休息至少5分鐘后測量≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。

輕度nSH：收縮壓140–159mmHg或舒張壓90–99mmHg

?中度nSH：收縮壓160–179mmHg或舒張壓值為100–109mmHg。

?嚴重nSH：收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg。

夜間高血壓定義：

特征是夜間平均血壓比白天平均血壓值降低<10%。與白天相比，夜間的平均血壓沒有下降或甚至增加。

A。生理性夜間血壓下降（勺型）B。非勺型；C。夜間臥位高血壓（反勺型）。注意清晨出現的嚴重低血壓。

藍色區域表示脈壓，綠色線表示平均血壓

仰臥位高血壓的臨床特征

nSH大多無癥狀或只引起非特異性的主訴。nSH最主要、最具臨床意義和最直接的后果是睡眠時壓力性鈉尿（pressurenatriuresis）加重，導致夜尿癥、睡眠障礙、夜間容量減少和早晨的神經源性直立性低血壓惡化。仰臥位高血壓誘發的這種夜間壓力性鈉尿癥，會增加患者起床排空膀胱時的摔倒風險。

nSH可能導致高血壓急癥，例如腦出血、缺血性中風、急性肺梗死、肺水腫和心肌梗死。盡管這些臨床事件的發生尚未得到系統的研究。nS的急性心血管并發癥主要與誘發或加重nSH的藥物有關。

有關心血管自主神經功能衰竭對帕金森病（PD）和多系統萎縮（multiplesystematrophy

，MSA）患者的長期影響的研究表明，這兩類患者發生心血管疾病、腎臟疾病和腦血管疾病的風險明顯增高。同樣，糖尿病患者若合并繼發性心血管自主神經功能衰竭，與非糖尿病患者相比，左室肥厚、腎病和血管及腦血管疾病的患病率較高。

目前尚不清楚上述風險的增加在多大程度上與導致自主神經功能衰竭的疾病本身有關，又有多少與血壓調節異常直接相關。同樣不清楚的是，nOH或nSH是否為兩者聯合引起的血壓波動。

仰臥位高血壓的流行病學

考慮到診斷標準的不一致性，34–46%的帕金森病患者和37%的MSA患者出現nSH。在伴有神經源性直立性低血壓的帕金森病患者中，nSH的發生率增加到50%，支持nOH和nSH之間病因學聯系的假設。帕金森病（48%）和MSA（高達75%）患者經常出現夜間血壓下降。

nSH在單純自主神經功能衰竭（PAF）中的患病率為48-70%。在高達86%的PAF患者中，有一種異常的、非勺型的夜間血壓曲線。

到目前為止，還沒有關于糖尿病中nSH的流行病學研究，但是在1型和2型糖尿病患者中，神經源性直立性低血壓的存在與夜間血壓升高之間有著顯著的聯系

nSH在遺傳性和獲得性淀粉樣變以及其他類型的自主神經病變中的患病率尚不清楚。臨床上，獲得性淀粉樣變（AL）和nOH患者常出現相對較低的仰臥位血壓，這可能與心血管淀粉樣沉積有關。

病理生理學

用于糾正神經源性直立性低血壓的藥物可能會誘發或加重nSH，從而給管理帶來挑戰。然而，在沒有治療低血壓的情況下也可以發生nSH，這反映了多種因素導致nSH的可能性，包括在動脈壓力反射弓的傳入、中樞和傳出通路中，腎素-血管緊張素-醛固酮軸的破壞，或由于交感神經傳遞受損，血管腎上腺素受體水平的去神經超敏性（denervationsupersensitivity）。

在嚴重壓力反射損傷的情況下，神經節的交感神經節后纖維釋放去甲腎上腺素導致MSA的nSH，其特征是大多數情況下表現為神經節前交感神經的支配喪失，而節后交感神經纖維對心臟和血管的支配保留。

單純自主神經功能衰竭患者的循環去甲腎上腺素水平非常低。矛盾的是，在腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性降低的情況下，血管緊張素II和醛固酮受體信號轉導增加。相反，由于原發性心血管自主神經功能衰竭，在nSH患者中未觀察到一氧化氮介導的血管舒張功能受損

仰臥位高血壓的診斷

所有新診斷為神經源性直立性低血壓的患者，應在診斷之后定期進行nSH篩查，尤其是如果他們開始使用了糾正低血壓藥物，或增加了劑量，以及每晚多次出現夜尿癥或出現腳踝水腫時。

應在患者采取仰臥姿勢后立即測量血壓，然后在患者仰臥休息至少5分鐘后再次進行診室血壓測量。這可與站立試驗相結合。對于不能站立數分鐘的患者，可首選模擬從躺著到站立姿勢的傾斜臺試驗（tilttableexamination）。

需要注意的是，這里列出的定義nSH的標準僅適用于確診為神經源性直立性低血壓的患者：如果存在，兩種情況通常在同一測試中得到驗證。

nSH的診斷也應獨立于坐位血壓值，在心血管自主功能衰竭患者中，坐位血壓可能從高血壓值到正常或低血壓值不等。

除了診室血壓篩查外，建議患者自己在家進行血壓測量和記錄，以進一步了解血壓的晝夜變化。盡管心血管自主神經功能衰竭患者的家庭血壓自我監測方案尚未得到驗證，但我們建議在首次診斷時每天記錄3次血壓（清晨、午餐后、睡前），以仰臥、坐姿和站立的姿勢，持續1周。在開始或適應任何nOH或nSH治療后，應重復相同的家庭血壓測量方案，以監測治療效果和觀察潛在的副作用。白天仰臥位和坐位血壓值的比較對于選擇治療策略特別有價值：如果nSH患者坐位時血壓值正常，那么可選擇簡單的非藥理學方法，例如白天避免仰臥位。

如果診室血壓篩查或家庭血壓記錄提示nSH，建議進行24小時動態血壓監測，以確定夜間高血壓的存在，并記錄夜間達到的絕對血壓水平。24h-ABPM還可以提供日常活動中nOH嚴重程度或“餐后低血壓”的信息，從而幫助制定血壓管理的制度。

在解釋心血管自主神經功能衰竭患者的24小時ABPM數據時，需要考慮其他因素：

–日常生活中的一些活動可能會導致血壓嚴重下降。應指導患者在檢查日編寫一份活動日記，報告服藥時間（尤其是降壓藥和抗低血壓藥）、膳食、體力活動和夜間起床時間（例如使用廁所）。

–白天血壓的極度下降會使白天的平均血壓值降低，從而導致高估夜間血壓升高的百分比。相反，夜間站立或上廁所可能導致夜間血壓下降，這可能導致低估夜間血壓的上升。由于這些原因，無論是夜間血壓升高的百分比，還是夜間血壓絕對值，在診斷和調整nSH治療策略時均應予考慮。雖然夜間血壓不降低和升高與長期的終末器官損害有關，但仰臥時達到的血壓絕對值更與高血壓緊急情況的發生相關。

–睡在頭向上傾斜12°（或更高，如果允許的話）的床上是一個有效的非藥物治療策略。整張床傾斜睡覺可以通過誘導夜間心臟水平以下的靜脈淤積來減輕夜間nSH的嚴重程度。只抬起床頭睡覺似乎對降低夜間血壓效果較差。因此，在解釋24h-ABPM數據時，應密切注意床的角度。

–心血管自主神經功能衰竭的患者，尤其是在PD和MSA的情況下，可能會出現睡眠片段（sleepfragmentation）或睡眠呼吸障礙，這兩種情況都與高血壓的發生有關。如果根據臨床病史或24h-ABPM數據懷疑睡眠呼吸障礙，需要有針對性的診斷性檢查。

–在10–35%的原發性高血壓患者中，夜間血壓可能在短期內發生變化，心血管自主神經功能衰竭患者24小時血壓讀數的可重復性仍有待研究。這可能很重要，因為BP可以在多種因素的影響下于一天之中波動。

最后，如果一個不知道有任何自主神經障礙的患者有夜間血壓升高的記錄，篩查nOH可能是必要的。同樣地，如果病人仰臥時血壓升高——例如在醫院或急癥護理環境中——也應該測量坐位血壓，如果收縮壓差超過10毫米汞柱，也應該測量站立時的血壓。否則，nSH可能會被誤認為原發性高血壓，如果僅根據仰臥位血壓值來決定治療，藥物治療可能會惡化未被識別的nOH。

展望

2019年3月，AAS、EFAS聯合歐洲高血壓學會（ESH）聯合發布了神經源性直立性低血壓患者仰臥位高血壓的管理聲明。該聲明提到了未解決的問題及未來研究方向：

1。尚需更多研究來證明仰臥位高血壓對心腦血管、腎臟發病率和死亡率的影響程度。

2。尚需進行研究仰臥位高血壓對小動脈壁和血管床的結構影響。

3。尚需進行非藥理學和藥理學方面的長期研究。

4。應更為詳細地探討仰臥位高血壓治療對改善夜尿癥、睡眠質量和體位性低血壓作用。

5。評估直立性低血壓治療加重仰臥位高血壓的可能性。選擇性加強直立性低血壓的治療。

6。個體化管理建議需整合更精確的心血管風險評估、療效和安全性數據等。