結核性心包炎的診療？

【診斷】滲出性心包炎常為多發(fā)性漿膜炎的一部分，所見30例中合并胸膜炎或同時合并胸膜炎及腹膜炎者70%，因此，其他漿膜腔炎的存在有助于心包炎的診斷。X線檢查包括胸透可見心影擴大呈梨形，正常的心臟弧形消失，仰臥時心底部陰影增寬。心臟搏動減弱或消失。記波攝影對診斷有助。心電圖檢查可見QRS綜合波呈低電壓，竇性心動過速，T波平坦或倒置。超聲心動圖檢查，在左心室后壁與心包肺界面之間及左心室前壁與胸壁之間，出現(xiàn)液性暗區(qū)。積液量多時，右室前壁前方亦出現(xiàn)液性暗區(qū)，有心臟搖擺現(xiàn)象室間隔反常運動。結素試驗及身體他處結核病的存在有助于診斷。確診靠心包穿刺及心包積液中找到結核桿菌。在鑒別診斷方面需與化膿性心包炎、急性非特異性心包炎、風濕性心包炎、心肌病及心力衰竭相區(qū)別。

根據(jù)典型的心臟壓塞癥狀及體征全面考慮，縮窄性心包炎的診斷并不困難。X線檢查和心臟超聲對診斷有幫助。胸透和X線攝影可見心臟搏動減弱，心緣曲線較為強直，上腔靜脈擴張，肺紋理增深，心包可有鈣化陰影。心電圖檢查有QRS波群低電壓和T波低、平或倒置，有診斷意義。超聲心動圖檢查可見左室后壁在心包區(qū)域有相距1～3cm平行運動的強烈回波，室間隔活動異常。鑒別診斷方面須與肝硬變、心肌病、充血性心力衰竭、滲出性心包炎及多發(fā)性漿膜炎、營養(yǎng)不良性水腫相區(qū)別。較難鑒別者為心內(nèi)膜彈力纖維增生癥，二者都是心臟舒張受限制，其血液動力學改變甚為相似，作者曾見1例5歲男孩，既往有結核史，縱隔淋巴結鈣化，曾長期被誤診為縮窄性心包炎，死后病理解剖證實為心內(nèi)膜彈力纖維增生癥。

【治療】急性期時應臥床休息，保證充分營養(yǎng)。抗結核治療原則同活動性肺結核。有滲出液時應及時加用腎上腺皮質(zhì)激素3～4周，可加速滲出液的吸收，減少粘連，防止縮窄性心包炎的產(chǎn)生。如停藥過早，心包滲液可重復出現(xiàn)，則需要再重復一療程。心包大量積液影響呼吸及心臟功能時應行心包穿刺抽液。至于縮窄性心包炎一經(jīng)確診后，應施行手術治療，只有剝離粘連及部分切除心包，才能解除心臟束縛。