高血壓病人如何用麻醉用藥

高血壓對于手術和麻醉的風險，一方面來自高血壓對機體造成的損害，另一方面，在麻醉過程中，可能會發生各種并發癥。對病人的生命安全構成直接威脅。麻醉應根據病情和手術要求，選擇對循環影響最小，而病人又感到無痛、無心理負擔的麻醉為主，一期高血壓病人與一般病人無明顯區別，二期尤其是三期高血壓病人，往往合并其他臟器的病變，麻醉應慎重。

1、高血壓病人麻醉用藥與注意事項

1.1圍手術期注意事項

圍術期防治高血壓的目的在于降低心肌氧耗和減輕心臟負擔，預防心肌缺血、心力衰竭和腦血管意外等并發癥。麻醉原則應根據病人的實際情況和手術需要，選擇對循環影響輕微的麻醉方法與麻醉藥物，注意各藥物之間的相互作用。在圍手術期的整個過程中，盡可能將血壓的波動范圍控制在病人可耐受的程度，防止血壓驟升與驟降。保持呼吸道通暢和各臟器的充分供氧。維持循環血容量和水、電解質的平衡。觀察血液黏度的變化，尤其是老年高血壓病人的血流動力學改變多為低流量、高阻力型，應防止血壓過度降低。

高血壓病人容易激動，而情緒激動時血壓易升高，故手術前應充分鎮靜。手術前訪視時做好安慰和解釋工作，消除顧慮，有助于防止激動。麻醉前用藥對改善高血壓患者的焦慮狀態，減輕因恐懼、緊張而導致的過度應激所引起的高血壓、心動過速以及降低心、腦血管意外的發生率，具有重要意義，高血壓病人的麻醉前用藥的關鍵在于明確指征，合理用藥。既要達到充分的鎮靜，抗焦慮的作用，又要避免呼吸、循環的抑制。因此，在病人進入手術前就開始接受嚴密監測。

1.2麻醉前用藥

用藥注意事項：①鎮靜藥的用量應適當增加，以避免精神緊張引起術前血壓波動。②抗膽堿藥可選用東莨菪堿或長脫寧，以免心率增快。東莨菪堿與嗎啡片類制劑合用，既有明顯的鎮靜作用，又很少引起心動過速，可選用。防止術中發生嚴重的心動過緩。③術前長期服用β受體阻滯劑或利血平類藥者，可選用阿托品。

2、麻醉選擇

2.1局部麻醉

包括局部浸潤麻醉或神經阻滯麻醉（僅涉及體表、四肢淺在的手術范圍）和椎管內麻醉（適于中下腹、下肢手術）。

局部麻醉可抑制傷害性刺激引起的高血壓反應，高血壓病人選擇神經阻滯要慎重。首先阻滯要完全，并配合適當的鎮靜，避免因情緒緊張或鎮痛不全引起的血壓升高，尤其是頸叢阻滯法阻滯了迷走神經，使交感神經興奮性相對增高，且往往伴有鎮痛不全的現象，更易引發高血壓及心率增快，因此中重度高血壓病人不宜選擇頸叢阻滯，輕度高血壓病人選擇頸叢時阻滯，可伍用芬太尼加咪唑安定輔助麻醉，芬太尼用量：0.02～0.04mg/kg。咪唑安定用量：0.04～0.06mg/kg。同時密切觀察SpO2，給予吸氧，避免發生呼吸抑制。

椎管內麻醉易引起血壓波動，尤其是珠網膜下腔阻滯更明顯，下腹、下肢、會陰部手術采用此方法時要注意容量補充避免血壓過度下降，硬膜外阻滯時必須控制好平面，平面過高引起血壓降低時，要加緊強容量管理，合理輸注充足液體、使用血管活性藥物，一般此類病人使用升血壓藥物，我們采用小劑量―微調方式，用藥由弱到強，開始用最小的有效劑量，防止血壓驟升，對老年病人來講，驟升驟降的血壓對他們循環影響是危險的。

2.2全身麻醉

大多數高血壓病人的手術，選擇全身麻醉為安全，常采用靜吸復合麻醉，吸入麻醉藥異氟醚對心臟的抑制作用較輕，主要通過降低外周血管陰力，使動脈壓下降，因此較適用高血壓病人，同時，吸入麻醉藥也能產生不同程度的心臟抑制作用，伴有冠狀動脈竊血現象的冠狀動脈擴張，心肌細胞乳酸的增加和部分室壁運動異常而誘發心肌缺血，低濃度吸入麻醉藥復合靜脈麻醉對病人較為安全，靜脈麻醉藥異丙酚對心血管有一定抑制作用，是呈劑量依賴型血壓下降和心排量減少，咪唑安定產生輕度全身血管擴張和心排量下將，異丙酚和咪唑對心律影響不明顯，異丙酚單次注射大于20mg/kg，咪唑安定大于0.1mg/kg，也引起血壓下將，誘導時使用芬太尼可降低機體對插管時的心血管反應，肌松藥阿屈庫銨、維庫溴銨對心血管無明顯影響，因此，高血壓病人麻醉選用咪唑安定、芬太尼、異丙酚和肌松藥復合吸入麻醉為適應，如木中出現血壓上升可采用加深麻醉及藥物控制、我們常用烏拉地爾0.2mg/kg靜脈注射，如伴有心率加快還可應用艾司絡爾聯合使用，血壓下降多為麻醉過深或液體不足引起，應及時糾正，麻醉師還應根據手術操作刺激程度調節麻醉的深淺。

2.3聯合麻醉

全身麻醉復合硬膜外阻滯適用于胸腹及下肢手術，此法采用了全麻，有容易控制呼吸，阻滯完全、硬膜外阻滯應激反應小、減少全麻藥用量、便于術后鎮痛等優點。硬膜外穿刺點選擇相應于手術部位、并根據手術部位不同選擇用藥。如胸科手術應以全麻為主，硬膜外選用低濃度長效局麻藥，目的是阻滯手術傷害性刺激的傳入。在腹部手術時，硬膜外起主導作用，可按單純硬膜外阻滯一樣選用局麻藥用量和濃度，同時硬膜外還可輔助降壓、減少吸入麻醉藥用量，吸入麻醉藥過多對患者術后呼吸功能的恢復有較大負面影響。此時，全麻只需很淺，保持病人能耐受導管、意識消失無術中知曉即可。手術結束前應及早停用全麻藥。

3、注意事項

3.1術前采取積極的治療措施

高血壓病人實施手術，無論手術大小，術前均應積極控制血壓以及對高血壓引起的各種并發癥和合并癥進行治療，減少術中、術后的風險性，切忌術前1～2d對血壓進行表面的控制，降壓藥物原則上應用至手術當日清晨，術前用藥一般選擇具有較強鎮靜效應的咪唑安定肌注，抗膽堿藥選擇對心率影響較小的選擇性M1受體阻滯劑長托寧肌注，麻醉師術前應和患者進行溝通，減少患者的心理想懼感，全麻誘導時充分的咽喉氣管內表面麻醉，術中應控制血壓在平時正常血壓的上下20%以內，值得警惕的是持續性低血壓，術中出現的低于下限的頑固性低血壓，表明病人可能進入危重狀態，應及時發現和診治，術后有效的鎮痛可使高血壓患者安全舒適地渡過圍手術期。

3.2重視并發癥的治療

對高血壓病人施行麻醉，必須充分認識可能并發心律失常、心肌梗死、心衰、一過性或永久性神經系統并發癥等危險，對急診手術患者尤其需要重視，麻醉前予以充分鎮靜，選用對循環系統影響小的麻醉藥和麻醉方法，術中一旦出現血壓驟升，需要及時控制血壓，結合良好的麻醉處理，手術麻醉危險性可顯著降低，硬膜外麻醉可不致出現高血壓，可首選下腹及下肢手術，局麻藥不加升壓藥，全麻誘導藥可予以烏拉地爾10～20mg靜脈注射，術中以不引起血壓較大波動為準，同時注意不在麻醉過淺的情況下拔管，以免誘發高血壓，心動過速，喉痙攣等并發癥，此外，重視補充有效血容量，根據血氣和血生化分析結果糾正酸堿失衡及電解質紊亂，都是決定病人安全和手術成功的關鍵。