反復胸悶胸痛患者的鑒別診斷

近年來，臨床中關于反復胸悶胸痛患者的誤診率引起了廣大醫務工作者的重視；此類患者伴有的心理障礙往往被忽視，得不到合理的治療，預后較差。本文主要討論關于反復胸悶胸痛患者病因的鑒別、胸悶胸痛患者與心理障礙的關系、通過增強臨床醫生對“雙心”醫學的認識減少對胸悶胸痛患者的誤診率、漏診率，改善其治療效果。

胸悶胸痛是臨床患者最常見的主訴之一，根據病因學可將胸悶胸痛分為：心源性和非心源性，其中非心源性胸悶胸痛患者給心內科醫師的診斷及治療帶來了困擾和挑戰，例如：因交感神經型頸椎病也可引起胸部的酷似冠心病樣的胸悶、胸痛、呼吸困難、頭暈、偏頭痛、高血壓等表現，中老年人當中尤為多見，往往被誤診為冠心病[ 1]；此外，研究表明由心理精神障礙引起的胸悶胸痛的病例并不少見，此類患者往往被誤診或漏診，經心血管醫學治療后效果不佳，甚至影響其預后及生活質量。

1 胸悶胸痛的原因

1.1胸悶胸痛的發生機制為：（1）因炎癥、外傷、腫瘤或理化因素造成的損傷，刺激肋間神經、膈神經、脊神經后根和迷走神經支配的氣管、支氣管、心臟及主動脈的神經末梢，均可引起疼痛。（2）當各種原因導致局部組織中 K+、H+、組織胺、5 - 羥色胺和緩激肽等濃度升高達一定水平時，引起局部感覺神經興奮，機體即可感到疼痛。（3）有些部位由于與損傷的組織器官具有一定的解剖和生理關系，也可引起疼痛，即放射痛。

1.2胸悶胸痛的病因：分為心源性和非心源性兩大類

心源性胸悶胸痛：冠心病心絞痛、冠心病急性心肌梗死、心肌肥厚等。有報道表明，在急性胸痛患者中，心源性胸痛占到 61。 7%[2]。

非心源性胸悶胸痛：胸壁疾患所致的胸痛、肺、胸膜疾患所致胸痛、食管疾患所致的胸痛、腹腔疾患所致的胸痛、功能性胸痛。此類胸悶胸痛相對于心源性危險性較低，但是，非心源性胸痛中仍存在嚴重威脅生命的疾病，例如：肺栓塞和氣胸，其中，肺栓塞是常見而又易誤診的胸痛急癥，其發病率、誤診率及病死率極高，誤診率達 20%，病死率高，發病 1h 內猝死率 11%，總病死率 32%，快速做出正確診斷十分重要[3]。

其中，功能性胸痛患者是目前最易誤診的人群，也是醫生極易忽視的病種，此類患者往往被忽視，得不到合理的治療，造成患者的不良后果，功能性胸痛即無器質性疾患的基礎而臨床有胸痛癥狀，如心臟神經癥或心理障礙等。（1）心臟神經癥：女性多見，臨床癥狀不典型，系女性多有自主神經功能失調，致使心肌對血液中兒茶酚胺敏感性增高所引起。但有些器質性心臟病起始時可無明顯的客觀證據，且亦與心臟神經癥并存，冠心病患者最為多見，故在必要時，行冠狀動脈造影檢查才可最終明確診斷。（2）心理障礙： 該類患者有明顯的胸悶、胸痛、心悸等各種心血管病樣的不適或癥狀，但做各種相應的檢查，均未明確與癥狀相符的相關心血管疾病，或者患者有相關心血管疾病，但其自我癥狀與疾病嚴重程度不符。焦慮和抑郁是常見的心理障礙，而胸痛是焦慮和抑郁患者常見的臨床癥狀[4-7]。

2 胸悶胸痛與心理精神障礙

近年來，隨著對心理疾病的認識，大量反復胸悶胸痛伴有心理精神障礙癥狀的患者引起了大家的注意，胸悶胸痛也可以是焦慮、抑郁等情緒障礙的常見癥狀。國外有研究顯示，在胸痛患者中，有近 60% 患者為非心源性胸痛[ 8]， 在非心源性胸痛患者中，14% 可以診斷為驚恐障礙，14% 為軀體化障礙，5% 為重度抑郁[ 9]。對于以心血管癥狀為主訴的患者，在排除心血管疾病后，宜優先考慮是由焦慮和抑郁引起的軀體化癥狀。鑒于目前國內綜合性醫院對心理障礙的識別率不高，往往造成對此類患者的誤診和漏診，因此，準確鑒別此類患者心理障礙就顯得十分必要。另外，有報道：在冠狀動脈造影陰性但有胸悶、胸痛癥狀的患者中，有相當部分患者存在焦慮抑郁情緒，此類患者往往會反復主訴其不適癥狀，多次就醫；及時識別、診斷這些患者，并給予針對性的抗焦慮、抑郁治療或心理治療可能會有效的改善這些患者的癥狀和預后，并且通過對此類患者的早期識別可以大大降低CT或冠狀動脈造影檢查，節省了衛生資源，減少過度治療[ 10]。

2.1心理精神障礙的臨床表現

據統計，隨著社會節奏的加快、工作及各種生活壓力也隨之加重，疾病的引起不僅僅局限于身體，來源于精神心理障礙的臨床癥狀不得不引起整個醫療系統的重視，有研究關于綜合醫院全科醫療門診中精神心理障礙的患病率及診療情況的調查結果顯示[ 11-12]：心理精神障礙初診患者的前 10 位就診原因依次為： 乏力、睡眠障礙、腹痛、胸悶、頭暈、胸痛、頭痛、感覺焦慮、感覺抑郁、咳嗽，分別占精神心理障礙初診患者所有診斷原因的 9。 4%、9。 0%、5。 6%、4。 7%、4。 3%、3。 8%、3。 4% 、3。 0% 、3。 0% 、2。 6% 。精神心理障礙患者的前 10 位診斷依次為： 抑郁癥、焦慮癥 / 焦慮狀態、睡眠障礙、煙草濫用、軀體化障礙、強迫癥、雙相抑郁、急性應激反應、成人生活階段問題、兒童行為的癥狀； 其中抑郁癥是最常見的診斷，占全部精神心理障礙診斷的 27。 7%； 前10位診斷累計占全部精神心理障礙診斷的 90。 4%。這個調查結果顯示：在所有精神心理障礙印的臨床癥狀中意胸痛為主訴的患者位于第四位，這些患者的出現給心內科醫生帶來不可忽視的混淆，大大增加了胸悶胸痛癥狀診斷的誤診率，降低了治愈率。

精神問題在我國的地位及治療率 2008 年世界衛生組織發表的 《全球疾病負擔》報告顯示，神經精神疾病是造成全球疾病負擔最主要的原因，占 15 歲以上人群中所有導致失能的原因的三分之一。在全球范圍內，因喪失能力造成生命荒廢 （ 即傷殘損失健康生命年，years lost due to disability，YLD） 的前 10 位原因中有 4 個是精神心理障礙[13]。2009 年中國疾病預防控制中心數據顯示，目前我國各類精神疾病患者超過 1 億人，神經精神障礙在我國疾病總負擔中排名首位，約占中國疾病總負擔的20% ，預計到 2020 年，這個比例將上升至 25% 。然而，由于社會、經濟、衛生事業發展等多方面的原因，80% 以上的精神、心理障礙患者未被識別并得到有效治療[14]。

心內科患者常見的心理精神障礙包括：各式各樣的焦慮癥、軀體形式障礙、抑郁障礙。這些心理障礙極易引起胸悶胸痛癥狀，了解這些精神心理癥狀后指導對胸悶胸痛癥狀的原因的分析和治療。

2.1.1焦慮性障礙：正常人在應激下會產生焦慮情緒，當焦慮的程度及持續時間超過一定范圍是成為焦慮障礙。焦慮性障礙包括驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙、恐怖障礙、強迫障礙、創傷后應激障礙和急性應激反應。焦慮性障礙的臨床表現分為急性焦慮和慢性焦慮。

急性焦慮：即驚恐發作。是一種突如其來的驚恐體驗，仿佛窒息將至、瘋狂將至、死亡將至。Guillaume Folds-Busque2012年在general hospital psychiatry中關于難以解釋的胸痛伴驚恐患者在急診室的自殺調查研究顯示：這些患者中有42%的患者之前有驚恐發作，這些中的45%曾診斷過既往由于驚恐障礙[15]驚恐發作伴嚴重的自主神經功能失調，主要有三個方面：（1）心臟癥狀：胸痛、心動過速、心跳不規則；（2）呼吸系統癥狀：呼吸困難，嚴重時窒息感。（3）神經系統癥狀：頭疼、頭暈、眩暈、暈厥、感覺異常。

慢性焦慮：即廣泛性焦慮，是焦慮癥最常見的表現形式。患者長期感到緊張和不安。

2.1.2抑郁障礙：抑郁障礙與軀體疾病共存于慢性疾病中， 并具有較高的發病率、致殘率和致死率。抑郁障礙影響著心血管疾病的發生、發展及預后，而心血管疾病可以誘發或加重抑郁障礙[16]。大部分抑郁障礙患者可表現為以下情況中的部分癥狀：興趣喪失、無愉快感；活力減退、疲勞；自責、內疚；思維能力減退；遲鈍或易激惹；有自殺傾向；睡眠障礙；性功能減退。而抑郁障礙患者大部分以軀體不適就診，最常見的主訴為胸悶、胸痛、心慌[17]，這部分患者給心內科醫師的診斷帶來巨大挑戰。

2.1.3軀體形式障礙：軀體形式障礙常見于綜合醫院，它包括軀體化障礙、未分化的軀體形式障礙、疑病障礙、軀體形式的疼痛障礙等多種形式。臨床變現為反復的陳述軀體癥狀，心內科常見軀體化障礙的表現為不明原因的胸悶胸痛，此類患者常誤診為軀體疾病。軀體形式障礙根據不同的亞型臨床上有不同的表現，常見的有：胃腸道癥狀、呼吸系統癥狀、部位不定的疼痛、燒灼感、緊束感等，也有患者過分關注自己的身體，擔心患有重病。

2.2心理精神障礙及其引起胸悶胸痛的發生機制

2.2.1引起心理障礙的原因主要分為三大類：心理社會因素、軀體性疾病、醫源性因素。

心理社會因素主要包括：社會環境、家庭生活、工作壓力、個人的性格特征及應對事物的方式等，這些因素都會引起負面情緒，嚴重者便會產生心理障礙。

軀體性疾病可通過以下幾個方面導致心理行為問題：（1）軀體疾病對病人感知的影響。例如腦卒中會妨礙患者的語言、心理。（2）軀體疾病引起病人的心理反應，有研究證明冠心病患者抑郁的發生率高于正常人。（3）不同的軀體疾病可以通過對神經系統的直接、間接作用而影響心理活動。例如腦血管疾病、電解質代謝紊亂、感性腦病、肺性腦病等。（4）軀體疾病對病人生活質量的影響：如糖尿病的血糖波動、心衰患者的生活體力限制會影響患者的情緒和心態。

醫源性因素：醫源性因素包括錯誤的診斷、反復檢查和長期未診斷、錯誤的治療，以及醫生不恰當的語言、表情、態度和行為對病人所引起的不良影響，這些都會引起患者的異常的心理生理反應，此類心理障礙也稱“醫源性”心理障礙[18]。

2.2.2心理精神障礙引起胸悶胸痛的機制

焦慮性障礙引起胸悶胸痛：目前國內外關于焦慮引起胸悶胸痛的機制尚不明確，可能與過分的焦慮容易引起自主神經功能失調及內分泌系統紊亂有關，但國外有關于述情障礙與焦慮敏感對非心源性胸痛患者non-cardiac chest pain（NCCP）的影響方面的實驗研究，實驗結果顯示述情障礙和焦慮敏感的程度越重，非心源性胸痛患者。的癥狀也就越重，這兩個因素對NCCP的影響既相互獨立又相互作用[19]。

抑郁障礙引起胸悶胸痛：抑郁癥的發生主要與中樞兒茶酚胺和5-羥色胺 （5-hydroxytryp tam ine， 5-HT）類神經遞質不足、下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸 （HPA ）激活以及免疫紊亂等有關，三者相互影響和作用共同構成復雜的神經-內分泌-免疫網絡[20]。抑郁可引起大腦功能失調，使植物神經調節障礙，過多的釋放兒茶酚胺，引起交感神經過度興奮，進而導致心臟收縮力增強和心律加快，冠脈血管的緊張度也增強，從而容易誘發冠狀動脈血管痙攣，使心肌缺血缺氧，導致胸痛。此外，冠心病心絞痛患者伴有抑郁障礙時，可通過以下機制加重心絞痛和冠脈硬化的程度：（1）抑郁癥使冠脈的順應性下降；（2）重度抑郁的患者血液內的可的松水平較高；（3）重度抑郁癥增加交感神經腎上腺系統對心臟功能和血小板的效應；（4）增加血小板的活性和分泌功能；（5）降低心率的儲備功能[21]。此外，抑郁對心臟的不良反應機制中精神壓力應激引發的心肌缺血（ MSIMI） 非常常見。MSIMI 是缺血性心臟病常見表現，以往動態心電圖監測日間有間斷心肌缺血，包括有癥狀或隱匿性的。這種缺血可在靜息狀態下發作，或是在運動強度不大時發作，可以與負性情緒相關，導致胸悶胸痛的發作[22]。

此外，國外已有臨床實驗證實抑郁癥狀和冠狀動脈鈣化的5年發生率有關，實驗結果表明患有抑郁障礙的患者發生冠狀動脈鈣化的幾率高于無抑郁障礙者[23-25]。

軀體形式障礙引起胸悶胸痛：國內外關于此方面的研究較少。機制尚不明確，可能與自主神經系統紊亂有關，植物神經興奮可引起心慌、身體某部位燒灼感，其中包括胸痛。

3 “雙心”醫學

雙心醫學是心身醫學和身心醫學的重要分支學科，又稱為精神心臟病學（Psychocardiology）和行為心臟病學，是研究心臟疾病與心理疾患相關性的學科。“雙心”醫學是由心血管科和精神科交叉、綜合而構筑的平臺，在此基礎上尋求對生命科學理解和對個體人文理解的融合；是在意料實踐中尊重個體的感受，尋找更多樣的方法改善預后，提高生活質量，避免過度依賴技術手段而導致的醫源性疾病。

由胡大一提出的“雙心醫學”理念對于心內科醫生在反復胸悶胸痛患者心理精神障礙的早期診斷和治療都具有重要意義。

4 心理精神障礙引起胸悶胸痛的早期識別

胸悶胸痛的原因前文已經敘述，明確這些可能的原因之后，根據疼痛性質、部位、持續時間、發作頻率、緩解方式及詳細詢問病史之后可初步判斷其癥狀來源于軀體的某個系統后進行相關的物理及化學檢查，如：懷疑是由心源性疾病引起時行心電圖、冠脈造影、心肌酶譜等檢查，而胃食管反流病胸骨下、上腹部的燒心感，伴或不伴胃內容物反流至口腔多在餐后特別是飽餐后、平臥或軀體前屈時出現；抗酸藥物可緩解。此時應行食管PH值測定檢查等，通過輔助檢查后排除可能引起胸悶胸痛的病因后，如果患者胸悶或胸痛，通常伴有呼吸困難，持續 30 min 或以上，與用力和運動無關，且患者有其他情感障礙的跡象[26]。如焦慮情緒、抑郁情緒或者有驚恐發作的病史，應該引起重視，此時患者的癥狀極可能是由于精神心理障礙引起，可通過心理量表對患者進行心理評分，由于引起胸悶胸痛的常見心理障礙為：抑郁障礙、焦慮障礙、軀體化障礙。所以目前心內科可選用的心理測量表為：癥狀自評量表（SCL-90）、綜合性醫院焦慮抑郁量表（HAD）、漢密爾頓焦慮/抑郁量表（HAMA/HAMD）、焦慮/抑郁自評量表（SAS/SDS）。通過這些量表輔助檢查對心理精神障礙引起的胸悶胸痛進行早期識別，并從“雙心”醫學角度給予治療。

5 胸悶胸痛的處理

胸痛接診時的注意事項：胸痛特點多樣化，病因亦復雜，部分患者起病急，病情兇險，且胸痛劇烈程度和病情兇險程度有時并不成比例，故易發生誤診和漏診，醫師應充分重視。在給予初步評價后要根據病情結合臨床檢查予以二次病情評估，判斷該患者是否存在威脅生命的疾病，減少漏診、誤診，使患者診斷明確后得到正確適當的治療[27]。接診時要注意： 詳細地詢問病史； 擬定可能的診斷和分類診斷； 選擇合適的實驗室檢查，如心電圖、動態心電圖、心肌壞死標記物等[28]； 初步減輕疾病的癥狀或進行預防性治療。只有不斷地提高對胸痛的認識，強調胸痛癥狀和并發癥的治療、預防，才能最大限度地改善病人的預后。

器質性原因引起的胸悶胸痛的治療主要著重于治療原發病，消除誘因及一般的支持療法，此類患者可得到合理、成熟的療法，胸悶胸痛癥狀可通過常規藥物治療后消失，如心源性胸痛的治療包括擴冠、抗心律失常、降低心肌耗氧量、抗血小板治療。然而一部分由心理障礙引起的胸悶胸痛患者（伴或不伴其他器質性原因）的治療是目前臨床醫生的棘手問題。國內外關于治療這部分患者的研究較少，還沒有形成一套完整系統的治療方案，目前對于此類患者的心理干預治療主要包括：

5.1心理障礙的非藥物治療：包括心理干預及認知行為治療等，最常用的幾種治療方法：首先，建立相互信任、相互尊重和平等的治療關心，使用非語言技巧、開放式提問、鼓勵與重復語句的傾聽技巧給你患者營造輕松舒適的環境，與患者溝通，減輕患者的心理壓力；其次，給予行為治療，包括行為功能分析、放松訓練、系統脫敏療法、沖擊療法、厭惡療法、陽性強化法；第三，認知治療，主要包括：Beck認知治療技術、Ellis合理情緒治療；最后，家庭治療也起到不可忽視的作用，家庭治療包括：體驗式家庭治療、策略式家庭治療、結構式家庭治療、系統式家庭治療。

5.2心理障礙的藥物治療

對于中、重度焦慮、抑郁障礙患者，應選擇抗焦慮和抗抑郁藥物治療，常用藥物有以下幾種：

5.2.1 三環類抗抑郁藥（TCAs）：主要藥理作用是對突觸前單胺類神經遞質再攝取抑制，是突觸間隙NE和5-HT含量升高從而達到治療目的，由于此類藥物對以上兩種神經遞質的作用選擇性不高，此外也對突觸后α1、H1、M1受體的阻斷作用長可導致低血壓、鎮靜、口干、便秘等不良反應，但其臨床療效較好，起效相對較快，對伴有焦慮的抑郁患者、嚴重病例，特別是住院患者仍可選用，代表藥物為：米帕明、阿米替林、多塞平等。

5.2.2 選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）：主要藥理作用是選擇性抑制5-HT再攝取，使突觸間隙5-HT含量升高而達到治療目的，對急性期和長期治療的療效與TCAs相當，且較TCAs具有高度安全性和耐受性，心血管系統的安全性高。對焦慮癥狀的療效好，對老年患者耐受性好、安全性高，成為全球公認的一線抗抑郁藥物。此類藥物包括：氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林和西酞普蘭。

其中有實驗研究，舍曲林是一種理想的抗抑郁藥物，能顯著改善

冠心病后抑郁焦慮癥狀，而其不良反應清，容易耐受，一般不需療，更適于年老體弱心血管患者，因而有利于提高患者生存質量，減少致殘率[29]。同時已有實驗證明舍曲林是治療急性冠脈綜合征后抑郁患者的一種安全有效的方法[30]。

5.2.3 苯二氮卓類藥物：具有明確的抗焦慮作用，安全性高，應用比較廣泛，藥理作用是通過加強γ-氨基丁酸（GABA）的功能發揮作用的，GABA是一種與抑制功能有關的神經遞質，廣泛分布于腦中。苯二氮卓類藥物能夠產生依賴性。代表藥物為：氯硝西泮、地西泮、阿普唑侖、勞拉西泮。

5.2.4 β受體阻滯劑：β受體阻滯劑主要用于解除焦慮障礙的各種軀體性癥狀，如心悸、震顫、心動過速等。代表藥物為普萘洛爾。

通過對“雙心”醫學的認識，建立“雙心”門診、做“雙心”醫生將有助于使廣大醫生的臨床思維由傳統的生物-醫學模式向生物-社會-心理模式轉變，進而降低胸悶胸痛患者的誤診率和漏診率；改善心血管疾病的預后、降低死亡率；減少醫療的過度診治，有利于構建和諧社會。