盤點心源性休克的監測指標

①肺毛細血管楔壓（PCWP）：眾所周知，左室舒張末壓（LVEDP）對判斷心泵功能十分重要，在無肺血管病變（如肺動脈高壓）和二尖瓣病變（如二尖瓣狹窄）情況下，PCWP≈左房壓（LAP）≈LVEDP，因而PCWP能較好地反映左室的功能狀態。若檢測中不能測得PCWP，可將肺動脈舒張末壓（PAEDP）-1.69mmHg或肺動脈平均壓-5.96mmHg≈PCWP。

測定PCWP目的在于給左室選擇最適宜的前負荷，以便充分發揮Frank-Staling定律，增加心排出量。一般認為PCWP正常值為6～12mmHg，LVEDP為0～10mmHg。不過，多數學者認為無論是PCWP還是LVEDP只要不超過15mmHg，均應視為正常。當LVEIDP維持在15～20mmHg時，能最大限度利用Frank-Starling定律，但最高不宜超過24mmHg。一般認為PCWP<18mmHg罕有肺充血；18～20mmHg時開始出現；2l～25mmHg時發生輕度到中度肺充血；26～30mmHg時中到重度肺充血；>30mmHg時發生肺水腫。

②測定心排血量：利用Swan-Ganz導管系統中的熱敏電阻，應用溫度稀釋法是目前最廣泛采用的床旁測定心排出量的方法。本法亦屬一種指示劑稀釋方法，起源于據Fick原理的簡單轉運理論，通過快速注射一定量（5ml或10ml）溫度與血溫不同的生理鹽水（一般采用0℃冰水）之后，注射的下游血液有一暫時性的溫度差，該溫度差可被熱敏電阻所感知，此溫度差的大小與心排血量成反比，據此原理可用電子計算機求得心排血量。當心排血指數（CI）<2.2L/（min·m2），通常會出現心衰癥狀；CI<2.0L/（min·m2），則可出現休克，應采取措施提高心輸出量。若PCWP正常，CI>3.5L/（min·m2）者宜采用鎮靜藥和β受體阻滯藥，降低其心臟指數。故根據心排血量結果有利于選擇治療措施，指導預后。

③根據心排血量和左室舒張末壓可以繪制心功能曲線，由此可估計病人心功能狀態。

④動脈插管直接測壓：眾所周知，維持適當的動脈壓對于保證重要臟器的灌注是十分重要的，當主動脈平均壓（舒張壓+l/3脈壓）低于75mmHg時，冠狀動脈微循環血流曲線趨于垂直下降；降至30mmHg時，冠狀動脈微循環則處于關閉狀態。急性心肌梗死病人的收縮壓在60～70mmHg時，其平均主動脈壓為40～50mmHg，接近冠狀動脈微循環關閉水平，可導致梗死范圍進一步擴大。但血壓過高又能增加心臟的后負荷，增加心肌耗氧量；另一方面，周圍血管過度收縮可進一步惡化微循環障礙。一般認為平均動脈壓保持在70～80mmHg，約相當于動脈收縮壓80～90mmHg對冠脈血流最為有利。原有高血壓的病人收縮壓維持在100～110mmHg最適宜。由此可見，精確測量動脈壓，維持血壓相對恒定是極為重要的。遺憾的是，當機體處于休克狀態，尤其是低排高阻型休克（占休克的絕大多數）病人，由于外周小血管劇烈收縮，常用的袖套血壓計往往測量極不準確，多數測值偏低，造成盲目加大血管升壓藥，使原已處于極度收縮狀態的小動脈進一步收縮，導致微循環嚴重障礙，無疑將會對病人造成危險。在這種情況下，直接橈動脈穿刺測壓是十分必要的。往往在袖套血壓計測不到血壓或血壓很低，但并不一定能真正反映動脈壓極度低下，有時發現橈動脈直接測壓仍處于正常水平，此時根本不需要使用血管收縮性升壓藥，若不作橈動脈直接測壓，僅根據袖套血壓計測值，往往會盲目加大升壓藥的用量，反而使患者的病情進一步惡化，故對于重度休克病人持續直接動脈測壓極為重要。

⑤中心靜脈壓測定：眾所周知，中心靜脈壓（CVP）只是反映右室泵血功能，急性心肌梗死主要累及左室，故CVP不一定能反映心肌梗死時的心功能狀態，尤其是前壁心肌梗死，有時PCWP已高達20～30mmHg，但CVP仍為3～4cmH20，若此時把CVP值盲目作為輸液的指標，則會誘發肺水腫的發生，幫了倒忙！故前壁梗死應以測量PCWP判斷病情為好，右室梗死及下壁梗死時，CVP可作為輸液的參考，但在輸注去甲腎上腺素、異丙腎上腺素時，CVP的可靠性降低，故CVP在急性心肌梗死并心源性休克時應用價值有限。