顱內動脈瘤的非手術治療方法

顱內動脈瘤非手術治療 主要目的在于防止再出血和控制動脈痙攣等。適用于下述情況：①病人病情不適合手術或全身情況不能耐受開顱；②診斷不明確需進一步檢查；③病人拒絕手術或手術失敗；④作為手術前后的輔助治療手段。 防止再出血包括絕對臥床休息、鎮痛、抗癲癇、安定劑、導瀉藥物使患者保持安靜，避免情緒激動。

抗纖維蛋白溶解劑（氨基己酸、抗凝血酸、抑酞酶等）；控制血壓。預防及治療腦動脈痙攣，使用鈣拮抗藥如尼莫地平，腦脊液引流，使用皮質類固醇藥物等。用經顱超聲監測顱內動脈，維持正常的腦灌注壓。根據病情退熱、抗感染、加強營養，維持水電解質平衡、監測心血管功能。要嚴密觀察生命體征及神經系統體征變化。對昏迷病人需加強特殊護理。

（1）控制性低血壓：是預防和減少動脈瘤再次出血的重要措施之一，但不宜降得過多，最好用經顱超聲監測。因為出血后顱內壓增高，若再伴有動脈痙攣，腦供血已相應減少，血壓降得過低會造成腦灌注不足而引起損害。通常降低10%～20%即可。高血壓患者則降低收縮壓原有水平的30%～35%，同時注意觀察患者病情，如有頭暈、意識惡化等缺血癥狀，應予適當回升。

蛛網膜下腔出血后可能出現顱內壓增高及腦積水，應用甘露醇、腦室引流、維生素E及腎上腺皮質激素等。

（2）降低顱內壓：甘露醇不僅能降低顱內壓，增加腦血流量，推遲血-腦脊液屏障損害并減輕腦水腫，還能增加手術中臨時阻斷腦動脈的時間。動物試驗證實甘露醇對腦組織有保護作用。在其保護下，缺血腦組織的腦電波能恢復得較好。維生素E加地塞米松和甘露醇有很強的抗水腫作用。如再加上人造血效果更佳。給蛛網膜下腔出血的Ⅱ及Ⅳ級病人可使用甘露醇，每小時給20%甘露醇1.5mg/kg，以后2天增加20%，臨床癥狀顯著進步，在24h即恢復到Ⅰ或Ⅱ級。甘露醇保護腦組織的具體機制尚不清楚，動物試驗阻斷局部腦血流30s，出現可逆性變化；阻斷120min，則出現神經細胞的皺縮，星形細胞膨大；12h星形細胞崩潰；24h神經細胞即已破壞，出現大量粒性白細胞。一支毛細血管阻塞120min后，管腔即變小，內皮細胞增多。可見腦梗死的形成是很快的。而在應用甘露醇后120min，毛細血管及神經細胞均未發生明顯的病理性改變。用動物的腦水腫模型發現：5例應用甘露醇并阻斷血流2h，僅1例出現腦水腫。阻斷4h，仍半數有效。如阻斷6h，則無作用。所以甘露醇的有效作用時間大約為2h。用兔做試驗，如用甘露醇加人造血，則阻斷6h仍無腦水腫出現。但單純用甘露醇或人造血，則不能控制丘腦出血性腦梗死的發生。

臨床應用20%甘露醇，每公斤體重給10ml，允許阻斷血流100min。所以動脈瘤破裂時，可將其輸入及輸出段動脈完全暫時夾閉。用甘露醇加人造血后做大腦中動脈早期血管重建術治療腦梗死，可獲得良好效果。入院時昏迷的病人可先用20%甘露醇靜脈注射加腦室引流。經過這種處理后病人有反應，如呼之能應或壓眶上神經有防御反應，即考慮手術。然而應用甘露醇增加血容量，使平均血壓增高，也偶有使動脈瘤破裂的危險。

其他如低分子右旋糖酐也對改善微循環有利。

（3）腦脊液引流：腦動脈瘤出血后急性期在腦表面及腦內可有大量積血使顱內壓增高，需做腦室引流等降低顱內壓力，才能在手術時分離開腦組織進至動脈瘤。有的因小的血腫或凝血塊阻塞室間孔或大腦導水管，引起急性腦積水而出現意識障礙，需做緊急的腦室引流。腦動脈瘤出血后的慢性時期由于基底池等的粘連，也會引起腦積水，顱內壓也可能正常，但病人的腦室擴大，同時出現反應遲鈍等癥狀，行腦室引流會使情況改善。