感染性心內膜炎治療詳解

感染性心內膜炎術錢使用有效的抗生素。病人應該臥床休息，給予豐富的營養食物。術后應提高病人營養狀況，間斷輸少量新鮮血液，血漿，白蛋白等。感染性心內膜炎患者即使經抗生素治療。治療予脫水利尿，降低顱內壓，頭部降溫，適當使用激素治療。

一、感染性心內膜炎治療對策

（一）治療原則

總的原則是積極抗感染、加強支持療法，但在應用抗生素之前必須先做幾次血培養和藥物敏感試驗，以期對選用抗生素及劑量提供指導。

（二）術前準備

1。使用有效的抗生素。

2。營養支持，糾正貧血，輸全血或者紅細胞。

3。心力衰竭的治療，強心利尿，減輕心臟前后負荷，提高心肌收縮力，增加心臟輸出量。

4。清除心外感染病灶，如肝膿腫引流，脾膿腫行脾切除，治療口腔感染性牙病。

5。腦栓塞病人必要時行腦室引流防止體外循環時顱內高壓。

（三）治療方案

1。非手術治療

（1）抗生素治療：

抗生素治療4～6周可以使本病病死率減少30%～50%。

（1）對青霉素敏感的細菌：①首選青霉素l 200萬～l 800萬U/d，分次靜脈滴注，每4小時1次；②青霉素聯合慶大霉素1 mg/kg，每8小時1次，靜脈注射或肌內注射；③青霉素過敏時可選擇頭孢三嗪2 mg/d，靜脈注射，或萬古霉素30 mg/（kg·d），分2次靜脈滴注，（24小時最大量不超過2 g）：所有病例均至少用藥4周。

（2）對青霉素耐藥的鏈球菌：青霉素加慶大霉素，青霉素1 800萬U/d，每4小時1次，分次靜脈滴注，用藥4周，慶大霉素劑量同前，用藥2周。

（3）腸球菌心內膜炎：①青霉素加慶大霉素，青霉素1 800萬-3 000萬U/d，每4小時1次，分次靜脈滴注。慶大霉素用量同前，療程4—6周；②氨芐西林12g/d，分次靜脈注射，每4小時1次，慶太霉素劑最同前，用藥4～6周，治療過程中酌情減量或撤除慶大霉素。預防其毒副作用；③上述治療效果不佳或患者不能耐受者可改用萬古霉素30 mg/（kg·d），分2次靜脈滴注，療程為4—6周。

（4）金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：①萘夫西林或苯唑西林均為2g，每4小時1次，靜脈注射或靜脈滴注，用藥4～6周。治療初始3—5日加用慶大霉素，劑量同前；②青霉素過敏或無效者用頭孢唑林2 g，每8小時1次，靜脈注射，用藥4～6周。治療初始3～5 日加用慶大霉素；③如青霉素和頭孢菌素無效，可用萬古霉素4～6周。

（5）其他細菌：用青霉素、頭孢菌素或萬古霉素，加或不加氨基糖苷類，療程4～6周。革蘭陰性桿菌感染用氨節西林2 g，每4小時1次，或哌拉西林2 g，每4小時1次，或頭孢噻肟2 g，每4—6小時1次，或頭孢他啶2 g，每8小時1次。以上藥物為靜脈注射或滴注，加慶大霉素160—240 mg/d，靜脈滴注；環丙沙星200 mg，每12小時1次，靜脈滴注也可有效。

（6）真菌感染：用兩性霉素B，首日 1 mg，靜脈滴注，之后每日遞增3～5 mg，直至25～30 mg/d，總量3～5 g，應注意兩性霉素的毒副作用。兩性霉素用夠療程后給予氟胞嘧啶100～150 mg/（kg·d），每6小時1次，口服，用藥數月。

（2）其他治療：

病人應該臥床休息，給予豐富的營養食物，視情況給予輸血、血漿及靜脈免疫球蛋白，保持水及電解質平衡。如果發生充血性心力衰竭，同樣應該限制鈉鹽攝入，并應用洋地黃和利尿劑治療。

2。手術治療

抗感染治療無效以及出現心臟并發癥的患者需進行手術治療。感染性心內膜炎心臟手術的指征如下：

適應證

（1）瓣膜受損導致中重度心力衰竭。

（2）人工瓣不穩定，人工瓣口梗阻。

（3）經晟佳抗感染治療感染仍不能控制。

（4）無有效的抗微生物治療方法的病原體感染。

（5）有心臟并發癥的金葡菌性PVE。

（6）經最佳治療復發的PVE。

（7）出現心包瘺。

相對適應證

（1）感染向瓣膜外擴展，心內瘺管，心肌膿腫造成持續發熱。

（2）治療反應差的金葡菌性自身瓣膜心內膜炎。

（3）經最佳治療復發的自身瓣膜心內膜炎。

（4）持續發熱（≥10日）的培養陰性的自身瓣膜心內膜炎或人工瓣膜心內膜炎。

（5）犬的（>10mm）活動明顯的贅生物（有或無動脈栓塞）。

（6）高耐藥性腸球菌性心內膜炎。

（2）手術時機：當明確手術指征后原則上盡早手術，但對于腦梗塞病例，如果感染能夠控制，心衰未進一步發展，主張推遲外科手術時機，直至中樞神經系統狀況更穩定，一般偏向于腦梗塞發生后2～3周進行。如果是出血性腦梗塞，手術時機必須盡量再延長，理想的話，在系統的抗生素治療完成、中樞神經系統狀況改善后進行。

（3）手術方法

1）二尖瓣感染性心內膜炎

①瓣膜修復成形術：二尖瓣修復技術包括補片修復瓣葉缺損，后瓣葉穿孔四角形切除和腱索移植等。手術要求切除全部感染組織，以及包括感染邊緣至少2mm的正常組織。后瓣葉缺損通常可用四角形切除修復。前瓣缺損，無論大小，不能直接縫合，必須補片修補。如果前瓣邊緣腱索缺如，可從后瓣葉移植腱索防止瓣葉脫垂，移植二級腱索也可供選擇。若伴有二尖瓣退行性病變存在瓣葉脫垂、瓣環擴張，主張以戊二醛同定的自體心包或生心包條加固瓣環，避免使用人工合成材料。

②瓣膜置換手術：瓣膜置換是治療感染性心內膜炎最主要的方法，瓣膜置換在多數病人可取得滿意的長期效果，在不影響徹底清創的原則下，末受影響的腱索和乳頭肌盡量保存，以改善術后左室收縮功能。

③瓣環重建，瓣膜置換術：二尖瓣環外的感染擴張，多發生于嚴重的人工瓣膜心內膜炎。手術方法包括小膿腔的單純修補閉合、心包片瓣環重建或左房內二尖瓣重置術等。小于5mm的膿腔可在徹底清除壞死組織后一期閉合，較大的缺損可用經固定的心包條扶撐修復，波及后瓣環2/3以上的巨大二尖瓣膿腫，可用比缺損寬1～2cm的心包片重建，補片一端用3～4一0 Ploypropytene線連續縫合至遠離膿腔的左室健康心內膜，縫合要深而牢靠，但不能穿透室壁以免損傷冠脈血管，用間斷帶墊縫合法，預置瓣膜縫線于補片正常瓣環水平對應處，補片另一端用3～4—0Ploypropylene線連續縫合在左房心內膜上，若膿腔已波及全瓣環，可用環狀心包片重建瓣環，后方縫在左室心內膜，上方縫在纖維三角。接近右纖維三角和后中連接的瓣環缺損，可經右房切口，縫線穿過房間隔修補。“top—hat”技術用于處理二尖瓣環發生廣泛毀損時的瓣膜置換問題，該技術是同種三尖瓣和二尖瓣置換技術的改良，將人工瓣置換于心房內。將寬1～1.5cm的環形補片用4一0 Ploypropylcne縫至人工瓣的瓣環上，擴大瓣環。環狀補片再分兩層縫在二尖瓣環水平上方的左方壁，內層用2一0帶墊片Ethibond線全層間斷水平褥式縫合，外層用4一0 Ploypro—pylene將補片游離緣縫至左房壁。若只有部分瓣環毀損，也可使用部分環形補片。

2）主動脈瓣感染性心內膜炎

①主動脈瓣置換術：若感染局限于主動脈瓣瓣葉，徹底清創后行人工瓣膜置換術。

②瓣環修復并主動脈瓣置換術：感染波及瓣環時，必須先行瓣環修復。一般來說，瓣環修復成形術適合于心室一主動脈不連接范圍小于50%瓣環周徑者。相對小的膿腔，包括位于主動脈瓣環和二尖瓣前葉附著點之間者，可清創后折疊縫合，有時可用自體心包條在主動脈壁外面或心室內面扶撐。在未妨礙新瓣膜固定的前提下，可選擇將膿腔開放內引流。膿腔較大或多個毗鄰瓣環的小膿腔存在時，宜用補片修補。一般選擇戊二醛固定的自體心包或生心包補片，補片比缺損大lcm，以3～4—0 Ploypt-opylen線縫合在下方健康心室內膜和上端主動脈壁。若室間隔、左室游離壁受侵，則擴大清創和補片修補在所難免，主動脈竇受侵也應一并切除。在清創、修補后，置上人工瓣。

③全主動脈根部置換術：瓣環毀損周徑超過50%或導致心室一主動脈不連接的缺損大于5～10mm，全主動脈根部置換是合適的指征。方法是清創切除主動脈根部后，采用帶瓣人造血管置換、冠狀動脈近端結扎、冠脈搭橋手術。

3）三尖瓣感染性心內膜炎

①瓣膜切除術：瓣膜切除，適合于因嚴重敗血癥不能耐受體外循環的危重病人。非體外循環下完全切除瓣葉和瓣下組織，清除所有感染灶，二期行三尖瓣置換。對感染較局限，瓣葉相對正常，僅有贅生物者，可選擇單純切除贅生物，但合適的病例非常有限。

②瓣膜置換術：多數病人必須行瓣膜置換術。瓣膜置換術早期效果不錯，但出院后再次濫用藥物是潛在的致死性危險。

③瓣膜成形術：技術上類似于二尖瓣整形。有一點不同的是，就防止三尖瓣反流而言，僅三尖瓣前瓣葉是必須的，后瓣葉作用較少，必要時可切除。盡管心包補片常用于修補缺損的前瓣葉，將三尖瓣前葉小缺損直接縫合而產生漏的情況仍在可接受范圍。De Vega縫線瓣環整形和心包條瓣環縮小成型，有著手術風險小，遠期效果好的特點。

（4）手術方法評估

①瓣膜成形手術避免植入人工瓣膜，減少感染性心內膜炎復發機會，但技術要求高，僅限于炎癥局限，瓣膜破壞不嚴重的病例。

②瓣膜置換手術方法相對容易掌握，減少術后瓣膜功能不全的機會，但增加術后復發性感染性心內膜炎的發生率，而且存在一定的遠期并發癥。

（5）手術方案選擇

1）瓣膜成形和瓣膜置換的選擇：只要技術得當可行，瓣膜成形術是二尖瓣和三尖瓣修復的優先選擇。當瓣膜及瓣周結構破壞嚴重時，瓣膜置換仍是治療感染性心內膜炎的最主要方法，如果病情不穩定，首選置換而非費時的瓣膜修復。主動脈瓣感染性心內膜炎一般主張心瓣膜置換手術。

2）人工瓣瓣膜材料（生物瓣和機械瓣）的選擇一般認為，生物瓣對早期復發性心內膜炎易感性低，但可能因瓣葉組織的感染而對遲發性心內膜炎有較高的易感性。多數文獻報道，原發性心內膜炎和人工瓣膜心內膜炎瓣膜置換術后殘余感染和復發性心內膜炎的發病率，生物瓣和機械瓣無差異，手術死亡率和無并發癥生存率也類似。年輕病人生物瓣的長期再手術率比機械瓣高，主要原因是瓣膜組織退行性變。但年齡大于60歲時，生物瓣的長期免手術率較高，相近于機械瓣。對于年齡小于60歲，無抗凝禁忌證，無其他影響預期壽命的內科問題的原發性心內膜炎患者，主張使用機械瓣。生物瓣適合于60歲以上原發性心內膜炎患者或人工瓣膜心內膜炎患者，對于預期壽命受限制的人工瓣膜心內膜炎患者，生物瓣的適應年齡可更低些。

二、術后觀察及處理

（一）一般處理

1。繼續控制感染 原發性心內膜炎手術治療者，必須接受4～6周的靜脈抗菌治療。若術中細菌培養陰性而病人術前已接受系統抗生素治療者，術后靜脈使用抗生素一周已足夠。若培養陰性，但術前未進行全程的抗生素治療者，抗生素使用需滿4～6周（包括術前使用時間）。術中培養陽性者，術后抗生素治療4～6周。人工瓣膜心內膜炎，抗生素治療要求更嚴格，無論術中培養結果如何，術后抗生素治療都必須達到4～6周。

2。全身支持療法 術后應提高病人營養狀況，間斷輸少量新鮮血液，血漿，白蛋白等。

3。加強心功能支持 繼續應用強心利尿之外，術后早期由于心臟代償能力差，病人處于容量負荷增高狀態，補充容量時必須監測左房壓或者中心靜脈壓，使用多巴胺與多巴酚丁胺等血管活性藥物。

（二）并發癥的觀察及處理

1。瓣周漏是感染性心內膜炎瓣膜替換手術后主要的并發癥。表現為心功能惡化，溶血性貧血及瓣膜關閉不全征象。感染性心內膜炎瓣膜置換術后發生瓣周漏多需要再次手術。

2。低心排和低心排出量綜合征術前由于瓣膜嚴重破壞、敗血癥、代謝紊亂、心臟超負荷、心肌炎癥損害等因素，加上術中心肌體外循環缺血再灌注損傷，術后心排量受到影響，術后易發生低心排和低心排出量綜合征。表現為心臟指數下降<2.5/min·m2、動脈壓下降、外周血管阻力增高、組織灌注不足等表現。治療包括糾正酸中毒與電解質紊亂，合理補充血容量基礎上，使用血管擴張劑降低心臟后負荷，改善組織灌注，糾正心律失常，應用正心肌力藥物提高心肌收縮力等。

3。早期人工瓣膜感染性心內膜炎

感染性心內膜炎患者即使經抗生素治療，仍有殘余感染存在的可能，人造瓣膜是一種異物，瓣膜置換術后人工瓣膜心內膜炎發生率高于非感染病例。主要表現為術后持續發熱，血培養陽性，瓣周漏，瓣周膿腫，心功能持續惡化等。治療應及早行二次瓣膜置換手術。

4。神經系統并發癥神經系統并發癥包括中風，腦膿腫，術后出血性腦梗塞是中風的主要病因，術中贅生物脫落可能導致腦部化膿性感染。如術后一直昏迷或清醒后不久出現意識障礙，以及偏癱，肌體抽搐，頭痛，嘔吐，持續高熱，生命體征不穩定等，必須警惕腦部并發癥存在。治療予脫水利尿，降低顱內壓，頭部降溫，適當使用激素治療，急診頭顱CT定位，開顱手術，但治療效果一般較差，預后不良。

三、療效判斷及處理

術后療效判斷主要觀察指標包括：

1。體溫變化：清創徹底，感染灶消除后體溫逐漸恢復正常，如術后三天仍高熱不退，要進行血培養，心臟超聲波檢查等，注意感染殘留或復發。

2。心功能改變：瓣膜成形或置換術后心肌收縮力改善。心臟指數升高，肺動脈壓，左房壓降低，病人豐觀癥狀改善，表明手術效果良好。

3。周圍循環變化：術后血流動力學改善，周圍血液灌注良好，表現為皮膚色澤轉紅潤，肢體溫暖，肝臟縮小，周圍靜脈壓下降，頸靜脈怒張減輕或消失，下肢、顏面浮腫消失，提示療效滿意，心臟及瓣膜功能改善，否則必要時復查心臟彩超，了解瓣膜情況及心功能。

預防：

有先天性或風濕性心臟病患兒平時應注意口腔衛生，防止齒齦炎、齲齒，預防感染。若施行口腔手術、扁桃體摘除術、心導管和心臟手術時，可手術前1～2小時及術后48小時內肌注青霉素80萬U/d，或長效青霉素120萬Ul劑。青霉素過敏者。可選用頭孢菌素類或萬古霉素靜脈注射1次，然后改口服紅霉素30mg/（kg·d），分4次服用，連續2天。