經導管心臟瓣膜修復術前影像學評價

隨著人口老齡化，心臟瓣膜病，尤其是退行性瓣膜病和繼發性瓣膜病的發病率明顯上升。既往瓣膜疾病首選外科手術治療，但對于高齡、合并癥多、外科手術風險大的患者，手術死亡率高。近年來，經導管心臟瓣膜修復技術發展迅猛，特別是經導管主動脈瓣植入術（TAVI）和經皮二尖瓣修復術（PMR），大量新的臨床證據證明了其有效性及安全性。術前影像學評價成為選擇經導管介入治療適應癥最重要手段，在各大臨床研究中和臨床實踐中正逐漸地被完善。

超聲心動圖無疑是診斷瓣膜疾病及其嚴重程度，及評估經導管介入治療適應癥必不可少的影像學評價方法。TAVI術前除了評估主動脈瓣瓣口面積、跨瓣壓差、峰值流速、射血分數等與外科術前一致的指標外，還需進行TAVI適應癥的專項評估，包括：瓣環大小是否合適（排除直徑<18mm>29mm），左室內是否有血栓形成，是否存在活動性心內膜炎、冠脈開口阻塞高風險（瓣膜鈣化不對稱，瓣環和冠脈開口距離短，主動脈竇小）、升主動脈和主動脈弓斑塊及活動性血栓。另外，血管超聲用于評估經股或經鎖骨下動脈途徑血管路徑（血管內徑、迂曲、鈣化）是否適合TAVI。在PMR術前，心超可以判斷二尖瓣病變結構類型、返流類型和程度，評價左心結構及功能（LVEF、左室收縮末徑），估測肺動脈壓力，并根據評估結果判斷手術時機。此外，對于擬行經導管緣對緣二尖瓣修復術（E2E）的患者，需要進行特殊結構參數的準確評估，包括：瓣葉對合長度≥2mm，對合頂點至瓣環距離<11mm，連枷樣二尖瓣瓣葉間隙<10mm，連枷瓣膜節段間寬度<15mm。（如圖1）

圖片來自Feldman Tetal。 Percutaneous Mitral Repair With the MitraClip System Safety and Midterm Durability in the Initial EVEREST （Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair Study） Cohort。 J Am CollCardiol 2009；54（8）：686-694。

目前廣泛應用于臨床的經胸二維心超尚不能滿足對經導管介入治療術前的評估，需要經食管心超（TEE）評價左房血栓、瓣環和瓣下結構，實時三維心超（RT-3DE）對評價瓣膜區域（特別是瓣膜聯合部）、返流程度以及左心功能結構較二維超聲更好。

CT具有最高的空間分辨率，對心內結構（如房室壁厚度，瓣膜鈣化、贅生物等）及周圍比鄰結構（尤其是心外膜血管）可有清晰的顯示。經皮二尖瓣瓣環成形術（PMA）術前需要CTA準確評估冠狀動、靜脈，包括冠狀靜脈器械植入部位的尺寸（冠狀靜脈竇竇口內徑、前室間溝靜脈近段內徑和二者間距離）和冠狀動、靜脈走行關系（平行，相交并冠狀動脈在上、相交并冠狀動脈在下），優化器械選擇及植入成功率，減少或避免術后心梗發生。近年來，多排螺旋CT（MDSCT）的臨床應用，增加了掃描范圍，減少了掃描層厚，成像清晰度增加，并且檢查時間縮短，病人耐受性增加。

心臟磁共振（CMR）在定量評價瓣膜返流、左心容積及功能方面是最準確的方法，利用釓劑增強的MRA可清楚顯示冠狀動、靜脈，但其空間分辨率不如CTA，且有諸多局限性。目前，在經導管瓣膜介入治療術前未廣泛應用，僅在有的醫學中心作為一種補充手段用于心超不能提供足夠信息或CTA存在禁忌的患者。

經導管瓣膜修復技術已逐漸成熟，其適應癥的把握至關重要。2012年ESC瓣膜病管理指南明確提出TAVI的適應癥及禁忌癥，強調了術前影像學評價方法的應用及其對于選擇適應癥重要價值和流程，同時，強調重視“心臟團隊”共同評估結果和個體化評估。

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