賈偉平：暴發(fā)型1型糖尿病治療方案分享

　　在8月31日早上的大會報告上，上海市糖尿病研究所的賈偉平教授提出了一個新的糖尿病分型說法——暴發(fā)性1型糖尿病，并分享了自己搶救三例患者的經(jīng)驗。

上海市糖尿病研究所的賈偉平教授

　　暴發(fā)性1型糖尿病多發(fā)于東亞人群

　　2000年由日本學者Imagawa 等首次報道，此后中國人也有相繼報道。目前，有關這種類型糖尿病的報道多集中在東亞人群，約占以酮癥或糖尿病酮癥酸中毒起病的1型糖尿病的10-20%。

　　暴發(fā)性1型糖尿病癥狀特點

　　暴發(fā)性1型糖尿病是以胰島β細胞呈超急性、完全不可逆性破壞，血糖急驟升高，糖尿病酮癥酸中毒進展迅速為特征的1型糖尿病新亞型，可缺乏糖尿病相關自身抗體。

　　具體臨床特點：酮癥或酮癥酸中毒起病；發(fā)病急驟：起病時間< 1周，平均4.4天；前驅(qū)感染病史；代謝紊亂嚴重：起病時隨機血糖>30mmol/L；HbA1c水平接近正常，平均6.4%；胰腺外分泌受累，而胰腺超聲無異常；胰島B細胞功能極差；胰島自身抗體陰性。

　　暴發(fā)性1型糖尿病與經(jīng)典1型糖尿病區(qū)別

　　臨床特征方面，暴發(fā)性1型糖尿病大多成人起病，無性別差異。與經(jīng)典1型糖尿病相比，主要有以下的特點：出現(xiàn)高血糖癥狀到酮癥酸中毒的時間短；起病時代謝紊亂重；起病時胰島功能幾乎完全喪失且不可逆；易可合并肝、腎、心臟、橫紋肌、胰腺外分泌等多臟器功能損害。

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三例暴發(fā)性1型糖尿病人臨床特征

　　賈偉平教授治療方法分享

　　治療原則上，目前關于暴發(fā)性1型糖尿病的治療尚未見大樣本報道，已有的研究均以個例報道為主。基本原則是患者一旦疑為暴發(fā)性1型糖尿病，應按照酮癥酸中毒治療原則采取積極補液、小劑量胰島素靜脈滴注、糾正電解質(zhì)及酸堿失衡、對癥及支持治療等措施，并嚴密監(jiān)測血糖、酮體、肝、腎功能、胰酶、肌酶、心電圖等：

　　1、患者可合并肝、腎、心臟、橫紋肌等多臟器功能損害，因此應抓住時機積極搶救。

　　2、由于起病急驟，代謝紊亂嚴重，全身情況差，故應迅速建立經(jīng)脈通道，至少兩路，一路胰島素持續(xù)靜脈滴注，另一路擴容及對癥支持治療。

　　3、患者脫水嚴重，存在循環(huán)障礙，故不推薦使用胰島素泵治療。

　　4、嚴重的代謝性酸中毒往往導致高鉀血癥，應隨做好急診透析和心肺復蘇的準備。

　　5、重視患者可能發(fā)生橫紋肌溶解癥。

　　6、血肌酸激酶水平是橫紋肌溶解癥最特異的指標，建立血CK≥正常峰值5倍，具有診斷價值。

　　7、在治療過程中，應將血清酸激酶作為暴發(fā)性1型糖尿病搶救治療時的常規(guī)檢測項目之一。

　　8、絕大部分患者伴有胰酶水平升高，臨床上應與急性胰腺炎相鑒別。

　　9、如果患者雖然有胰酶水平升高，但無相應的腹部體征，CT和B超等影像學檢查缺乏胰腺水腫、滲出及壞死的征象，且隨著酮癥酸中毒的糾正，胰酶在2~3周內(nèi)能恢復正常，則不考慮合并急性胰腺炎。

　　10、患者酮癥酸中毒糾正后，長期的降糖治療方案一般需要速效或超效胰島素聯(lián)合中長效胰島素四次皮下注射。

　　11、部分患者可以使用胰島素泵治療，最大限度的模擬生理性胰島素分泌模式，改善血糖控制，減少血糖波動。

　　12、妊娠相關的暴發(fā)性1型糖尿病患者不但自身危害大，而且死胎率高。

　　13、縮短高血糖時間、今早糾正酮癥酸中毒及時行剖宮產(chǎn)術，可能是挽救胎兒生命的關鍵。

　　例1搶救經(jīng)過：患者入院后予積極補液（4.7~7 L/d），胰島素泵強化控制血糖（32.9~55.8 u/d），糾正電解質(zhì)紊亂，抗感染及擴冠、抗凝、保護心肌等治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，治療后14h酸中毒糾正，治療第二天血脂酐水平恢復正常，治療第三天尿酮體轉(zhuǎn)陰性，第七天血CK水平降至正常。

　　發(fā)病機制、診斷標準尚不明確

　　暴發(fā)性1型糖尿病的病因和發(fā)病機制尚不明確，可能與遺傳（HLA 基因型）、環(huán)境（病毒感染）和自身免疫等多種因素有關。

　　目前，國際上尚無統(tǒng)一的暴發(fā)性1型糖尿病的診斷標準，大多采用2005年日本糖尿病協(xié)會的標準，分為篩查標準和診斷標準。

　　篩查標準為：出現(xiàn)糖代謝紊亂癥狀(口干、多尿、多飲、體重下降)1 周內(nèi)發(fā)生糖尿病酮癥或酮癥酸中毒；初診時血漿葡萄糖水平≥ 16 mmol/ L。

　　診斷標準為：出現(xiàn)糖代謝紊亂癥狀后迅速（一般1 周內(nèi)）發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒；初診時血漿葡萄糖水平≥ 16mmol/L 且HbA1c < 8. 5 %；3. 尿C 肽< 10 μg/d，或空腹血C 肽< 0. 1 nmol/L（0.3 ng/ml）、興奮后或進食后C肽峰值<0.17 nmol/L（0.5 ng/ml）。

　　總之，暴發(fā)性1 型糖尿病是近年提出的1型糖尿病新亞型，可能是遺傳、環(huán)境和免疫因素三者共同作用的結果。具有起病急、代謝紊亂重、病情進展快，臨床經(jīng)過復雜及預后差等特點，因此要引起臨床醫(yī)師的高度重視，及時的診斷和恰當?shù)闹委煂Σ∏榈霓D(zhuǎn)歸至關重要。

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