二甲雙胍不耐受的老年糖尿病患者怎么用藥？

對于禁用或不耐受二甲雙胍的患者，一般建議使用短效磺酰脲類藥物，如格列吡嗪。其他可選藥物包括瑞格列奈、DPP-4抑制劑或胰島素。吡格列酮有引起液體潴留和體重增加的風險，還會使心力衰竭、黃斑水腫和骨質疏松性骨折的風險升高，因此一般通常不將該藥用于老年患者。

二甲雙胍不耐受的老年糖尿病患者怎么用藥？

1、瑞格列奈

瑞格列奈和那格列奈為短效降糖藥，作用與磺酰脲類相似，降糖效果與磺酰脲類相近或稍差。與磺酰脲類藥物相比，此類藥物的給藥頻率更高，價格也更高。格列奈類藥物的藥理學與磺酰脲類不同，前者可用于對磺酰脲類過敏的患者。其引起體重增加的風險與磺酰脲類相似，但引起低血糖的風險可能較低。

與那格列奈不同，瑞格列奈主要經肝臟代謝，經腎臟排出的量不到10%。對于腎功能不全患者，似乎不需要調整瑞格列奈的劑量。此外，瑞格列奈降低糖化血紅蛋白的作用略優于那格列奈。因此，對于伴有慢性腎臟病且不能耐受二甲雙胍和磺酰脲類藥物的糖尿病患者，可考慮將瑞格列奈作為初始治療。

2、DPP-4抑制劑

DPP-4抑制劑為一日口服1次，作為單藥治療時沒有引起低血糖的風險且不影響體重，因此對于老年患者可能具有吸引力。由于DPP-4抑制劑的作用相對較弱且通常僅使糖化血紅蛋白水平降低0.6%，所以用于單藥治療時僅能改善輕度高血糖。然而，對于虛弱的遲發性老年糖尿病患者，這可能是有用的降低餐后高血糖的藥物。對于該患者群，DPP-4抑制劑聯合基礎胰島素可能也有效。

雖然DPP-4抑制劑不會引起低血糖和體重增加，但目前尚未確定此類藥物的長期安全性，且其價格相對較高，為磺酰脲類藥物的4-5倍。此外，一項試驗比較了沙格列汀與安慰劑作為二甲雙胍、磺酰脲類或胰島素的輔助治療，發現沙格列汀組中有顯著更多的患者因心力衰竭住院。對于腎功能不全患者，應調整DPP-4抑制劑的劑量，利格列汀除外。

3、胰島素

還可考慮將胰島素作為所有2型糖尿病患者的一線治療，尤其是出現癥狀性糖尿病或糖尿病控制不佳的患者，或難以區分1型糖尿病與2型糖尿病的患者。