5類患者別選擇口服降糖藥

中國是是世界上糖尿病人數最多的國家，糖尿病市場巨大，各種降糖藥、保健品數不勝數，讓廣大糖尿病患者看花了眼睛。隨著糖尿病治療藥物的不斷推陳出新，藥物的選擇也越來越有講究。今天我，今天我們要討論的是對于治療糖尿病的降糖藥的選擇。

選擇降糖藥的一些原則

一、根據糖尿病的不同類型選藥：1型糖尿病患者自始至終都應使用胰島素治療。2型糖尿病患者一般選用口服降糖藥治療。但在下列情況下需用胰島素治療：1、飲食、運動及口服降糖藥效果不好；2、出現嚴重急、慢性并發癥（如酮癥酸中毒、糖尿病視網膜病變、尿毒癥）；3、處于急性應激狀態（如嚴重感染、大型創傷及手術、急性心腦卒中等）4、懷孕期。

二、根據2型糖尿病的自然病程選藥：在2型糖尿病早期，胰島素抵抗伴代償性的胰島素水平升高，首先應該考慮選擇改善胰島素抵抗和（或）延緩葡萄糖吸收的藥物。隨著病情進一步發展，患者胰島素分泌功能逐漸衰退，此時需再加用促進胰島素分泌的藥物。

三、根據高血糖類型選藥：如果空腹血糖不高，只是餐后血糖高，則首選糖苷酶抑制劑（如拜糖平）或苯甲酸衍生物（如諾和龍）；如果空腹和餐后血糖都高，治療開始即可聯合兩種作用機制不同的口服藥物，如“磺脲類+雙胍類”或者“磺脲類+噻唑烷二酮（羅格列酮和吡格列酮）類”。另外，對于初始時空腹血糖大于13.9mmol/L、隨機血糖16.7mmol/L的患者，可給予短期胰島素強化治療，消除葡萄糖毒性作用后再改用口服藥。

四、根據體型選藥：理想體重（千克）=身高（厘米）-105，如果實際體重超過理想體重10%，則認為體型偏胖，首選雙胍類或拜糖平。因為這類藥物有胃腸道反應和體重下降的副作用，對于超重或肥胖患者來說，正好化害為利；如果實際體重低于理性體重10%，則認為體型偏瘦，應該優先使用胰島素促分泌劑（包括磺脲類和苯甲酸衍生物（如諾和龍），因為該類藥物有致體重增加的副作用，對于消瘦者，正好一舉兩得。

五、根據年齡選藥：由于老年糖尿病患者對低血糖的耐受能力差，因此，不宜選用長效、強力降糖藥物（如優降糖），而應選擇服用方便、降糖效果溫和的短效降糖藥物（如諾和龍、糖適平）。另外，為了避免低血糖帶來的風險，老年糖尿病的血糖控制目標適當放寬。兒童1型糖尿病主要用胰島素治療；二甲雙胍是目前唯一被美國FDA批準用于兒童2型糖尿病治療的口服降糖藥。

六、根據有無合并癥選藥：如果糖尿病患者同時伴有肥胖、高血壓、高血脂、冠心病等疾病，首先考慮使用雙胍類、噻唑烷二酮類和糖苷酶抑制劑，這些藥物既可降低血糖，又能改善心血管病的危險因素；如果糖尿病患者有胃腸道疾病，最好不要使用雙胍類和糖苷酶抑制劑；如果患者有慢支、肺氣腫、心衰等缺氧性疾病，禁用雙胍類藥物，以免引起乳酸酸中毒；如果患者有肝病，慎用噻唑烷二酮類；如果患者有輕度腎功能不全，最好選用主要經膽道排泄的降糖藥如糖適平、諾和龍；如果嚴重的心肺腎等全身性疾病，則最好使用胰島素。

七、根據糖尿病患者對服藥的依從性選藥：對于經常出差，進餐不規律的糖尿病患者，選擇每天只需服藥一次的藥物（如格列美脲）更為方便適合。患者順應性更好，對于經濟不寬裕的患者，還要將價格因素考慮在內，以確保患者能夠維持長期治療。

5類患者最好不要選擇口服降糖藥

1、一型糖尿病患者。

不宜單獨使用口服降糖藥，但二甲雙胍和拜糖平等可與胰島素聯合運用。因為一型糖尿病患者的胰島細胞遭到免疫攻擊而破壞，幾乎不能分泌胰島素，而所有口吸取降糖藥的作用都是建立在胰島B細胞尚有部分功能的基礎上，所以一型糖尿病患者單獨使用口服降糖藥不能使血糖有效下降，必須用胰島素替代治療。

2、妊娠期與哺乳期的糖尿病患者。

口服降糖藥可引起胎兒發痛異常 ，也容易使血糖控制不良，而且可通過乳汁的排泄影響嬰兒發育。因此妊娠期和哺乳期婦女應停用口服降糖藥。

3、肝腎功能不全者。

應禁用或慎用口服降糖藥。降糖藥全部須經肝臟代謝，大多數都要經腎臟排出，僅糖適平（格列喹酮）經腎臟排泄比例很小，在5%以下，肝腎功能不全者服用口服降糖藥后可能發生藥物積蓄中毒或發生低血糖癥。還可進一步損傷肝腎功能，應該慎用。但如果轉氨酶和肌肝、尿素氮無明顯升高，除降糖靈外也可以在嚴密監測肝腎功能的情況下使用，糖適平也可用于腎功不良者。

4、糖尿病急性并發癥。

如感染、酮癥酸中毒、高滲性非酮癥昏迷等患者使用口服降糖藥效果很差，還可能加重病情，最好不用。

5、糖尿病慢性并發癥。

比較嚴重的糖尿病慢性并發癥，特別是三期以上的腎病或視網膜病變的患者，應進行胰島素和中醫治療，停用口服降糖藥。

6、手術、創傷等應急情況。

手術、創傷等應急情況下，也應短期改用胰島素治療，不宜口服降糖藥。