糖友腎功能異常該如何選藥

我國已有超過1.1億的糖尿病患者，約占全球糖尿病患者的三分之一。合理用藥、規范治療是改善患者癥狀、延緩疾病進展、預防并發癥的重要保證。糖尿病患者若同時伴有肝和（或）腎功能異常，治療時必須考慮既要保證確切的降糖效果，又要確保已受損的肝腎功能不再受到藥物損傷而惡化，故合理選擇口服降糖藥至關重要。以下為您總結了糖尿病合并肝腎功能異常時，口服降糖藥的選擇原則。

糖友腎功能異常怎樣選藥

1、糖尿病合并慢性腎臟疾病（CKD）

糖尿病合并CKD的患者理想降糖治療策略是在有效降糖的同時不增加低血糖發生的風險，也應避免其他不良反應風險。口服降糖藥選擇應基于藥物的藥代動力學特征，以及患者的肝腎功能水平綜合判斷。在使用某些低血糖風險較大的口服降糖藥時需嚴格監測血糖，確保隨機血糖>5.0mmol/L以避免低血糖的發生。

（1）二甲雙胍在CKD患者中應用原則：eGFR≥60ml/（min·1.73m2）無需調整；eGFR 45～59ml/（min·1.73m2）減量；eGFR<45ml/（min·1.73m2）停用。

（2）DPP-4抑制劑在CKD患者中應用原則：西格列汀eGFR≥50ml/（min·1.73m2）無需調整，eGFR 30～49ml/（min·1.73m2）降至50mg/d，eGFR<30ml/（min·1.73m2）降至25mg/d（證據有限，謹慎使用）；沙格列汀eGFR≥50ml/（min·1.73m2）無需調整，eGFR 30～50ml/（min·1.73m2）劑量減半，eGFR<30ml/（min·1.73m2）禁用；維格列汀eGFR≥50ml/（min·1.73m2）無需調整，eGFR<50ml/（min·1.73m2）劑量減半；利格列汀eGFR≥15ml/（min·1.73m2）無需調整，eGFR<15ml/（min·1.73m2）慎用（用藥經驗有限）；阿格列汀eGFR≥60ml/（min·1.73m2）無需調整，eGFR 30～59ml/（min·1.73m2）劑量減半，eGFR<30ml/（min·1.73m2）劑量減為1/4。

（3）磺脲類藥物在CKD患者中應用原則：格列本脲僅用于CKD 1～2期，3～5期禁用；格列美脲CKD 1～2期無需調整劑量，3a期減量，3b～5期禁用；格列吡嗪CKD 1～2期無需調整劑量，3期減量，4～5期禁用；格列齊特CKD 1～2期無需調整劑量，3a期減量，3b期用藥經驗有限需謹慎，4～5期禁用；格列喹酮用于CKD 1～3期無需調整劑量，4期用藥經驗有限需謹慎用藥，5期禁用。

（4）格列奈類和那格列奈在CKD患者中應用原則：均可使用，無需調整劑量。

（5）α-葡萄糖苷酶抑制劑在CKD患者中應用原則：FDA建議，Scr≥2mg/dl者禁用。阿卡波糖eGFR≥30ml/（min·1.73m2）無需調整劑量，eGFR<30ml/（min·1.73m2）禁用；伏格列波糖eGFR≥30ml/（min·1.73m2）無需調整劑量，eGFR<30ml/（min·1.73m2）慎用。

2、糖尿病合并肝功能異常

降糖藥物應用原則：嚴重肝功能不全禁用二甲雙胍、磺脲類藥物、α-葡萄糖苷酶抑制劑。

（1）那格列奈：對輕度至中度肝病患者不需調整藥物劑量，嚴重肝病患者慎用。

（2）瑞格列奈：肝功能損傷患者應慎用，重度肝功能異常患者禁用。

（3）胰島素增敏劑：如患者有活動性肝病的證據或ALT水平超過正常上限2.5倍，則不推薦。

（4）沙格列汀：輕、中度肝功能受損者無需進行劑量調整，中度肝功能受損者需謹慎，不推薦用于嚴重肝功能受損的患者。

（5）維格列汀：開始給藥前ALT或AST>正常值上限3倍者禁用。

（6）利格列汀：肝功能受損者不需調整劑量。

（7）阿格列汀：輕、中度肝功能受損的患者不需調整劑量。目前尚無嚴重肝功能受損患者的臨床用藥經驗。

（8）西格列汀：輕度或中度肝功能受損者不需調整劑量。目前尚無嚴重肝功能受損患者的臨床用藥經驗。

糖友選擇降糖藥遵循5原則

一、按糖尿病類型選藥

1型糖尿病患者必須終生使用胰島素；2型糖尿病患者在飲食、運動及口服抗糖尿病藥物效果不好、出現急性合并網膜病變、尿毒癥等應激狀態（嚴重感染、急性心梗、腦卒中等）、大中型手術圍手術期及圍孕產期也必須使用胰島素治療；除上述情況外的2型糖尿病患者應考慮使用口服抗糖尿病藥物。

二、依患者體形選藥

理想體重（公斤）：身高（厘米）-105，如果實際體重超過理想體重10%，則認為體形偏胖，首選雙胍類或糖苷酶抑制劑，因為該類藥物有胃腸道反應和體重下降的副作用，對于超重或肥胖患者來說，運用此類降糖藥物是比較合理的；如果實際體重低于理想體重10%，則認為體形偏瘦，應該優先使用胰島素促分泌劑（包括磺脲類和苯甲酸衍生物），因為該類藥物有致體重增加的副作用，對于消瘦者很合適。

三、按高血糖類型選藥

如果是單純的餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，則首選糖苷酶抑制劑；如果以餐后血糖升高為主，伴有餐前血糖輕度升高，應首先考慮苯甲酸衍生物；如果空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都應考慮用磺脲類、雙胍類或噻唑烷二酮類。

四、按有無其他疾病選藥

如果患者還有高血脂、高血壓、冠心病等疾病，首先考慮使用雙胍類、噻唑烷二酮類和糖苷酶抑制劑；如果患者有胃腸道疾病，最好不要使用雙胍類和糖苷酶抑制劑；如果患者有慢支、肺氣腫等肺通氣不良的疾病，慎用雙胍類；如果患者有肝病，慎用噻唑烷二酮類；如果患者有較嚴重的心肝腎肺等全身疾病，則最好使用胰島素。

五、按年齡大小選藥

對于老年患者，因為對低血糖的耐受能力差，不宜選用長效、強力降糖藥物，而應選擇服用方便、降糖效果溫和的降糖藥物，如諾和龍。

對于兒童來講，1型糖尿病用胰島素治療；2型糖尿病，目前只有二甲雙胍被FDA批準用于兒童。

另外，還要充分考慮到病人服藥的依從性，對于經常出差，進餐不規律的病人，選擇每天服用一次的藥物（如格列美脲）更為方便、合適，順應性更好。