降糖藥種類繁多假貨多 盤點常用的正規降糖藥

　　前言提示：2009年初至案發，犯罪嫌疑人張某等在經營沈陽市博源堂生物有限公司期間，雇傭魏某等在河南濮陽生產“康糖平”、“蟻糖平”膠囊等6種降血糖假藥，并銷售至江蘇、湖南、新疆等22個省（區、市）。

作者：北京中日友好醫院的中醫糖尿病科副主任醫師段軍

　　如今市場上降糖藥種類繁多，廣告吹噓的天花亂墜，很多糖尿病患者搞不清到底哪些是正規的常用降糖藥，北京中日友好醫院的中醫糖尿病科副主任醫師段軍盤點了常用的降糖藥物，幫助糖友正確選擇降糖藥。

　　人體內具有降糖作用的激素只有一種，就是胰島素，所以糖尿病的血糖異常升高主要也是因為胰島素的異常而來的，一方面是胰島素的分泌不足和分泌缺陷，一方面是機體對胰島素的作用不敏感，也就是常說的胰島素抵抗。1型糖尿病的主要矛盾的胰島素的分泌不足，所以外源性補充胰島素是其主要的治療方法，2型糖尿病早期以胰島素抵抗為主，隨著病程的延長，胰島素的分泌缺陷逐漸成為主要矛盾。

　　人體的胰島素的生理分泌主要分為基礎分泌和餐時的大劑量分泌。基礎分泌就是人體在不進餐的情況下，胰島細胞也在維持著一種持續的小劑量的胰島素分泌，和體內其它升血糖激素一起協同作用，把基礎血糖維持在一個狹窄的范圍內，空腹血糖的來源主要是肝臟通過糖易生和糖原分解來輸出葡萄糖，當基礎胰島素分泌不足或其它升糖激素分泌較多時就會引起基礎血糖或空腹血糖的升高。進餐后，由于葡萄糖的刺激，胰島細胞就有一個大劑量的分泌，而這個大劑量的分泌的高峰出現在進餐后的10-30分鐘，在2-3小時后逐漸降至基礎水平，當體內胰島素出現分泌延遲和總量不足時就會引起餐后血糖的異常升高，而分泌的延遲又使胰島素在餐后2-3小時不能降到基礎水平從而引起下一次餐前的低血糖。

　　正是基于上述機理，各種降糖藥物通過不同的機制針對高血糖的各個環節來發揮降糖作用，基本上可以分為兩大類，即口服降糖藥物和胰島素：

　　一、口服降糖藥

　　口服降糖藥又可以分為兩大類，即非促進胰島素分泌的藥物和促胰島素分泌的藥物

　　非促進胰島素分泌的藥物。包括了雙胍類、格列酮類（胰島素增敏劑）、α-糖苷酶抑制劑等，這類藥物共同的特點是：

　　1、單獨使用時一般不引起低血糖。反復出現低血糖會誘發心血管事件、損害中樞神經系統，一次嚴重的低血糖可能危及生命，會使一個患者長期的理想的血糖控制所帶來的獲益毀于一旦；

　　2、這類藥物之間可以聯合使用，也可以和促分泌的藥物或胰島素聯合使用。

　　3、可以用于糖尿病的各個階段（有嚴重肝腎功能損害的除外）。

　　4、都可以在糖尿病前期進行干預治療，延緩糖耐量低減向糖尿病轉化的時間。下面先詳細介紹這一類藥物的作用的特點。

　　1、雙胍類

　　目前最常用的就是二甲雙胍，一般作為初發2型糖尿病的首選，特別是伴肥胖、超重患者，主要作用機制在于抑制肝臟葡萄糖的產生和輸出，對降低空腹血糖作用明顯。同時可以抑制食欲，是降糖藥物中可以減輕體重的為數不多的藥物之一。

　　主要副作用是可逆性的胃腸道反應，如腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等，可以小劑量起步，250mg，一天2次，餐中或餐后服用，或使用腸溶片、緩釋片可明顯減少胃腸不適。逐漸加量，可逐漸加至500mg，每日2-3次，或850mg每日2次，一天最大劑量不要超過2000mg。

　　最嚴重的副作用是乳酸性酸中毒，這一并發癥死亡率很高，但同時發生率也很低，使用二甲雙胍的患者年發生率不到10萬分之一，并且多出現在有二甲雙胍禁忌的患者，以往常用的苯乙雙胍（降糖靈）相對較多，目前許多國家已經停用。

　　很多患者擔心二甲雙胍會損害腎功能，這種認識是錯誤的，二甲雙胍本身不會損害腎功能，只是它主要在通過腎臟排泄，如果有腎功能不全的患者，可能會引起藥物的蓄積而導致乳酸增高。

　　禁忌癥：①有肝、腎功能損害者；②處于低氧狀態的患者，如患有慢性心功能不全、心衰、慢性阻塞性肺病、周圍血管病變者；③有慢性嚴重胃腸道疾病者和酗酒者；④全身狀況差，有嚴重營養不良和消瘦者等。

　　另外注意需禁食的外科手術、全身麻醉及使用含碘造影劑放射檢查前應停藥48小時。年齡不是考慮是否停藥的因素，只要沒有禁忌癥，老年人也可有效而安全的使用。

　　糖尿病頻道編輯提示：由于苯乙雙胍有引起乳酸性酸中毒的危險，在我國的臨床應用已被淘汰。二甲雙胍更為安全有效，同時極大的彌補了磺酰脲類藥物會引發低血糖的缺憾，但也會引起胃腸的不良反應。現在二甲雙胍已經成為了歐美國家的第二大藥物，適用于肥胖的2型糖尿病患者。

　　2、α-糖苷酶抑制劑

　　主要藥物有阿卡波糖（拜唐蘋、卡博平）、伏格列波糖（倍欣）等，服藥方法應在進餐前即服或或與第一口食物一起嚼服。作用機制是延緩碳水化合物的降解和吸收，從而使餐后血糖上升時間延遲和幅度減低，同時還使血糖高峰后的低谷變得不明顯，這樣還可以避免低血糖的發生。簡單講就是是糖尿病患者的血糖的升高速度減慢與自身胰島素的分泌延遲相適應，從而降低血糖。所以這類藥物主要是降低餐后的血糖水平。

　　主要副作用是腹脹、腹瀉、腹痛等消化道癥狀，不過大多可隨持續用藥而緩解。拜唐蘋幾乎不吸收入血液循環，故無全身副作用，但如劑量過大，如300mg，一天三次，也會導致肝功異常。

　　禁忌癥：有明顯消化、吸收障礙的慢性腸功能紊亂者；腸道器質性病變者如有嚴重疝氣、腸梗阻等禁用

　　需注意：拜唐蘋和其他類降糖藥或胰島素合用時如發生低血糖，應服用葡萄糖、牛奶或蜂蜜，如用蔗糖或一般甜食則不能使血糖迅速升高。

　　糖尿病頻道編輯提示：目前用的有阿卡波糖，伏格列波糖，適用于大多數l型和2型糖尿病患者。1999年和2000年，阿卡波糖成為世界銷售額領先的藥物。

　　3、格列酮類

　　主要有羅格列酮（文迪雅、太羅）、吡格列酮（艾可拓、瑞彤）等，每日一次服藥，一次1-2片。作用機制是減輕胰島素抵抗，改善機體的胰島素的敏感性，從而能夠延緩胰島細胞功能的衰退。

　　但近幾年羅格列酮增加心血管風險的爭議，引發了廣大糖尿病患者及一些臨床醫師對羅格列酮應用的擔憂。但隨后的臨床證據顯示，合理應用羅格列酮，可避免或減少心血管相關事件發生。羅格列酮的副作用主要是增加水鈉潴留，從而導致心衰的加重，另外這類藥物還可增加骨折風險。所以目前臨床的使用原則是已有心衰患者不使用格列酮藥物，對于水腫明顯、有腎臟病變、老年患者、病程久者、應用胰島素或硝酸酯類藥物的患者不宜使用。因此該類藥物的使用應在臨床醫生的指導下合理應用。

　　二、促胰島素分泌的藥物

　　包括了磺脲類促分泌劑、格列奈類促分泌劑，以及近幾年上市的基于腸促胰島素激素的藥物。

　　1、 磺脲類

　　臨床常用的主要有格列本脲（優降糖）、格列吡嗪（美吡噠、迪沙片）、格列齊特（達美康）、格列喹酮（糖適平）以及格列吡嗪控釋片（瑞易寧）、格列齊特緩釋片（達美康緩釋片）和第三代的磺脲類藥物格列美脲（亞莫利）等。適用于非肥胖2型糖尿病及肥胖2型糖尿病使用其它口服降糖藥仍不能控制，或不能耐受者

　　首先從降糖強度上而言，格列本脲和格列美脲作用更強，格列喹酮較弱，但由于它只有5%從腎臟排泄，所以適合于輕中度腎功能不全或老年患者，而格列本脲由于其與胰島的作用點結合和作用時間很長，所以在磺脲類藥物中出現低血糖的幾率最高，并且容易發生嚴重的低血糖，不易糾正。格列美脲的降糖作用除了促進胰島素分泌外，還有強大的胰外作用，改善胰島素敏感性，并且其與胰島細胞上受體結合快，起效快，解離也快，故低血糖較少。

　　其次磺脲類藥物共同的副作用就是低血糖和體重增加，但是一些長效劑型如格列齊特緩釋片、格列吡嗪控釋片等低血糖的幾率發生較小，同時對體重的影響也較小。而且近些年，由于高胰島素血癥的種種危害逐漸被人們認識，因此理想的磺脲類藥物是在能理想控制血糖的同時，盡量減少全天刺激胰島素分泌的總量，可以“節省胰島素”，從而減輕胰島細胞的負擔，在這方面格列吡嗪控釋片、格列喹酮緩釋片和格列美脲有一定優勢，并且由于其一天一次的服藥方式，依從性更高，也就更利于血糖的長期控制。

　　再者就是缺血預處理問題，這是心臟在發生缺血缺氧時擴張血管、保護心肌的一種機制，磺脲類藥物可減弱這種保護機制，增加心梗的死亡率，目前常用的磺脲類藥物中主要是格列本脲可能會減弱這種保護作用，而格列齊特、格列吡嗪、格列美脲對心血管系統沒有不良影響，所以對于有心血管疾病高危因素的患者或既往發生過心肌梗死的患者如果要選用磺脲類藥物宜選用后幾種藥物。

　　糖尿病頻道編輯提示：目前的磺脲類代表藥品是格列本脲。雖然這類藥物降糖效果明顯，但是也有它最大的缺點，那就是會引發低血糖，換句話說，由于是直接作用在胰島之上的藥物，所以無論患者的血糖是多少，都會繼續降低血糖。此外，這類藥物還會引發胃腸道癥狀，如胃部不適、惡心、厭食和腹瀉等。

　　包括甲磺苯丁脲(D860)、格列本脲(優降糖)、格列齊特(達美康)、美吡達、格列喹酮(糖適平)等。該類藥適用于2型糖尿病患者。

　　2、格列奈類促分泌劑

　　臨床常用的有瑞格列奈（諾和龍）和那格列奈（唐力），后者降糖強度弱于前者，但同時低血糖發生也少。

　　這類藥物與磺脲類在作用機制、適用范圍及副作用方面有相似之處，臨床觀察發現如果磺脲類藥物無效時，此類藥物也無效，但此類藥物不能理想控制血糖時，可換用磺脲類藥物。

　　作用特點是起效迅速、快速代謝，其對胰島細胞的促泌作用具有葡萄糖依賴性，葡萄糖水平越高，其促泌所用越強，所以低血糖發生較少，能促進胰島素第一時相的分泌，更符合生理，控制餐后血糖更佳；

　　安全性較好，不影響心臟缺血預處理；輕中度腎功能不全的患者仍可安全使用。

　　靈活性更高，可在進餐時服藥，不進餐不服藥，而傳統的磺脲類藥物（如格列吡嗪、格列喹酮等）需要餐前30分鐘服藥，所以格列奈類藥物對進餐時間不規律的患者更合適。

　　但臨床應注意對心衰、不穩定心絞痛、嚴重心率失常、近1年內發生過心肌梗死者慎用。

　　3、 基于腸促胰島素激素的藥物

　　這類藥物是最近幾年用于臨床的，在美國和歐盟上市4年，在國內上市1年，由于這是一類新的藥物，有必要把其作用機理簡單介紹一下：

　　腸促胰島素激素（胰高血糖素樣肽-1，GLP-1）在進餐后由回腸和結腸的L細胞釋放，以葡萄糖依賴的方式刺激β細胞釋放胰島素，同時可以抑制α細胞釋放胰高血糖素，可以抑制胃排空，減少食物攝入和降低體重，臨床前模型證實其有促進β細胞恢復的作用。

　　但這類激素在體內降解非常快，所以基于腸促胰島素激素的藥物主要是兩類，一類是胰高血糖素樣肽-1的類似物，既可以發揮胰高血糖素樣肽-1的作用，又不易被降解，有艾塞納肽和利拉魯肽，皮下注射，固定劑量，一天1-2次；一類是通過抑制降解胰高血糖素樣肽-1的酶，從而提高體內的濃度，目前國內使用的是磷酸西格列汀（捷諾維），口服制劑，一天一次。

　　這類藥物的作用特點是其促進胰島素分泌的作用是葡萄糖依賴性的，血糖正常時不刺激分泌，所以低血糖較少發生；可以抑制胰高糖素分泌，對于各階段糖尿病患者均有效；是目前動物實驗可以證實有促進胰島細胞恢復、增加胰島細胞數量作用的藥物。

　　主要的副作用是胃腸道反應，尤其是前兩種注射制劑，約10%的患者有惡心，而西格列汀則較少，臨床耐受性較好，且前兩種藥物費用較高。

　　但畢竟此類藥物臨床使用時間較短，其臨床療效和安全性還有待進一步的驗證。

${FDPageBreak}

　　三、胰島素

　　有些患者對胰島素的使用有顧慮，擔心“成癮”，這種想法是不對的，有些糖尿病患者之所以需要胰島素治療，是因為自身的胰島功能基本衰竭，才需要外源性的胰島素的補充來控制血糖。8年以上病程的2型糖尿病患者有70-80%需要胰島素治療。但使用胰島素肯定比口服藥物更容易出現低血糖和體重的增加。

　　1、胰島素的種類：

　　從來源分類有動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物

　　從藥效分類有速效胰島素、短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素，以及速效、短效和中效按一定比例混合的預混胰島素，如諾和靈30R表示30%的短效胰島素和70%的中效胰島素混合，諾和銳30表示30%的速效胰島素和70%的中效胰島素混合。

　　2、胰島素的適應癥：

　　1型糖尿病患者；強化治療的糖尿病患者；2型糖尿病患者有急、慢性并發癥者；各種應急狀態（手術、感染、外傷等）的糖尿病患者；初發的嚴重高血糖患者（空腹血糖>15mmol/L）；非藥物治療和/或口服治療時，血糖不能達標者；因口服藥副作用不能或不宜堅持用藥者；規律治療和口服藥物治療后，糖化血紅蛋白>7%者；消瘦的糖尿病患者。

　　3、胰島素的治療方案：

　　①胰島素補充治療

　　繼續口服降糖藥，維持原劑量不變，在早餐前或睡前加用中效或長效胰島素，如果每日胰島素用量超過30單位，血糖仍不能理想控制，則需停用口服藥，該為胰島素替代治療。

　　②胰島素替代治療

　　常用方案有兩種：一種是早、晚餐前兩次注射預混胰島素，這種方案的優點是方便，依從性好，缺點是血糖不易控制理想，如空腹和午餐后血糖偏高，而午餐前和睡前易出現低血糖。另一種是三餐前注射短效胰島素和睡前注射中長效胰島素，優點是胰島素用量較少，調整靈活，餐后和空腹血糖基本可以理想控制，缺點是注射次數多，不方便。

　　如果胰島素使用量較大，還可以聯合使用胰島素增敏劑、阿卡波糖和二甲雙胍等藥物。

　　如果血糖波動較大，易出現低血糖，可以考慮使用胰島素類似物或胰島素泵治療。

　　使用普通胰島素易出現血糖波動的原因主要是外源性的胰島素的吸收和作用特點決定的（作為餐時胰島素的短效胰島素起效慢、清除也慢，而作為基礎胰島素的中效胰島素有作用的峰值），所以才會有胰島素類似物和胰島素泵的出現，使其更接近人自身胰島素的分泌和作用特點。

　　四、中醫藥

　　最后需要簡單提一提中醫藥在糖尿病治療中的作用，中藥在緩解癥狀、減輕胰島素抵抗、改善體質、協同西藥更好的發揮降糖作用和防治慢性并發癥上有較好綜合調理的療效，但降糖不是中藥的優勢，中藥的在降糖方面還是處于一個輔助的地位，臨床中確實有一些中藥或方劑有一定的降糖作用，但作用機理不太明確，降糖作用有限，往往很難單獨依靠中藥或中成藥把血糖控制達標，在我們的臨床中能夠單獨使用中藥或中成藥把血糖控制達標的患者不足10%，而且大部分是病程不長、自身胰島功能儲備較好和一些老年發病的患者。而降糖西藥機理明確、療效肯定、服用方便，所以糖尿病的治療應該各取中西醫之長，避其之短，合理應用，以求最佳療效。控制血糖達標是糖尿病治療的根本，患者沒有必要擔心西藥增加肝腎的負擔而抗拒西藥降糖藥物，任何藥物都是經過肝腎代謝的，目前的這些降糖藥沒有哪個藥物有明顯的肝腎毒性，而患者的這種心理也容易被目前市場上的一些名為“純中藥”卻添加降糖西藥的非正規藥物或保健品所欺騙。

　　總之，糖尿病的藥物治療的原則，首要的是要控制血糖達標，以減少慢性并發癥的出現；然后才是藥物的精細選擇，如2型糖尿病早期患者宜選用非促胰島素分泌的藥物或格列奈類的短效促泌劑，以減輕胰島的負擔，從而延緩胰島功能的衰退；要強調個體化治療方案，由于每個患者的胰島素敏感性和胰島功能衰退程度和速度不同，所以患者不能根據其它患者的用藥經驗來自行調整自己的用藥方案，而應該做好血糖的監測，摸清自身的疾病特點，配合專科醫生來共同制定適合自己的治療方案。

家庭醫生在線（m.zpeb.net）原創內容，未經授權不得轉載，違者必究，內容合作請聯系：020-37617238