慢性腎病患者合適哪一種維生素D？

（吳灝）

維生素D由皮膚中的維生素前體經(jīng)紫外線照射后經(jīng)光化學(xué)合成途徑生產(chǎn)，以及從動物性食物中獲得，維生素D本身無生物活性，必須經(jīng)肝臟25-羥化酶作用轉(zhuǎn)變成25-羥化維生素D，并進(jìn)一步在腎臟內(nèi)由1α羥化酶進(jìn)行1位羥化，而轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素D的活性形式——1，25（OH）2D3，才具有最高的生物活性。

1，25（OH）2D3也就是活性維生素D，它能夠促進(jìn)腸道對鈣磷吸收，促進(jìn)骨骼中骨質(zhì)吸收和礦化，加速膠原合成，同時促進(jìn)腎小管對鈣磷重吸收，對骨代謝有非常重要的作用。

慢性腎臟病（CKD）患者由于腎單位的破壞，1α-羥化酶量減少，維生素D不能很好地活化，導(dǎo)致出現(xiàn)礦物質(zhì)和骨代謝紊亂，隨著腎功能的不斷減退，該紊亂逐漸加重最終導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。

礦物質(zhì)和骨代謝紊亂可分為骨骼高轉(zhuǎn)運(yùn)、高iPTH水平及骨骼低轉(zhuǎn)運(yùn)、低iPTH水平兩大類：

骨骼高轉(zhuǎn)運(yùn)、高iPTH水平適合使用維生素D

引起骨骼高轉(zhuǎn)運(yùn)、高iPTH水平的主要原因是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT），SHPT不僅可引起骨骼的嚴(yán)重?fù)p害，而且可以加重鈣磷代謝異常，引起皮膚搔癢、貧血、神經(jīng)系統(tǒng)損害及心血管疾病，嚴(yán)重的會導(dǎo)致骨畸形及心血管死亡。

對于這類疾病的治療需要綜合管理血鈣，血磷及iPTH水平。降低血磷，維持血鈣在正常范圍內(nèi)，并根據(jù)CKD的不同分期及iPTH水平，合理應(yīng)用活性維生素D及其類似物。

CKD3、4、5期的患者，血漿iPTH超過相應(yīng)目標(biāo)范圍時（CKD3期>70pg/ml，CKD4期>110pg/ml，CKD5期>300pg/ml），需給予活性維生素D制劑。

3種常用的活性維生素D

常用活性維生素D制劑有骨化三醇膠丸，骨化三醇注射液和帕立骨化醇。

1、骨化三醇膠丸：它的價格相對便宜，CKD3-5期的患者都可以服用，治療輕度SHPT有一定療效，但是在使用過程中容易引起高鈣，增加鈣化風(fēng)險。

2、骨化三醇注射液：它的效果比口服骨化三醇好，能抑制甲狀旁腺增生，而且避免了大劑量口服時的胃腸道反應(yīng)。

3、帕立骨化醇：它是選擇性的活性維生素D，之所以說選擇性是因為它能選擇性的作用于甲狀旁腺，對腸道鈣吸收的影響較小。比骨化三醇效果更佳，對于長期骨化三醇療效不佳的患者仍然有效對于血鈣血磷影響更小，能夠顯著改善許多患者長期骨痛， 長期使用還能帶來更高的生存率。對于一些高危的患者，比如血管鈣化嚴(yán)重，嚴(yán)重骨痛，并伴有其他心血管風(fēng)險的患者，是最優(yōu)的選擇。但是，目前來說價格相對骨化三醇來說較高。

選擇活性維生素D原則

原則上治療SHPT以較小劑量的骨化三醇開始，維持血iPTH、鈣、磷在相應(yīng)目標(biāo)范圍，但中重度SHPT患者建議改用骨化三醇注射液或者大劑量口服骨化三醇（沖擊療法）。對于高危患者，或者有一定經(jīng)濟(jì)能力的患者而言，帕立骨化醇是更好的選擇。

值得注意的事，活性維生素D治療需要結(jié)合血鈣、血磷水平的控制，為取得最佳效果，我們應(yīng)該綜合評估，兼顧治療。

最后，骨骼低轉(zhuǎn)運(yùn)、低iPTH水平的病人不適合用維生素D制劑治療，同時應(yīng)避免使用含鋁制劑。