如何科學治療繼發性甲旁亢

本文作者：上海交通大學附屬第六人民醫院腎臟風濕科 汪年松 主任醫師 盛曉華 副主任醫師

目前，有138萬名腎病患者需要透析維持生命，每年新增透析患者高達數萬名。各種并發癥困擾著他們，繼發性甲狀旁腺功能亢進（簡稱繼發性甲旁亢，英文簡稱 SHPT）就是其中之一。

人體內血鈣、活性維生素D水平下降，血磷升高，會導致甲狀旁腺激素（英文簡稱PTH）過多地合成及分泌。當發展至慢性腎病5期及開始透析時，幾乎所有的患者都有受累。起初，患者可能沒有明顯癥狀，但后期會出現嚴重的骨骼損害、心血管疾病、貧血、皮膚瘙癢及神經系統損害。還有的身高縮短出現畸形，甚至影響預期壽命，因此早期治療非常重要。

繼發性甲旁亢的治療目標是盡可能維持血鈣、磷的正常水平，抑制甲狀旁腺激素分泌。飲食限磷很重要，但長期限磷飲食易致營養不良，可以通過適當的磷結合劑來控制血磷水平。

活性維生素D是治療繼發性甲旁亢的重要手段。口服骨化三醇是傳統活性維生素D，輕度繼發性甲旁亢患者可以應用小劑量持續療法，而中重度患者則可用大劑量間歇療法，但它在降低甲狀旁腺激素水平的同時易引發高鈣血癥。帕立骨化醇是全球率先推出的選擇性維生素D受體激動劑，它選擇性地作用于甲狀旁腺的維生素D受體，在減少甲狀旁腺素分泌的同時，對腸道鈣、磷吸收影響很小。

需要提醒的是，無論哪種治療方法都需監測血鈣、磷以及甲狀旁腺激素水平。血鈣、磷在劑量調整階段，建議第一月至少每2周監測一次血鈣、血磷水平，以后每月一次。甲狀旁腺激素水平每月監測一次至少持續3個月，以后每3個一次。當發生高鈣血癥時，建議使用低鈣透析液和不含鈣的磷結合劑。

對于透析患者來說，并不是將甲狀旁腺激素水平降得越低越好，透析患者過度治療可能會導致無動力性骨病。目前中國和部分國外指南甲狀旁腺激素的目標值較寬泛，設定為正常值上限的2-9倍，而一些指南及研究則提示150-300pg/ml是較為理想的目標值。

總之，繼發性甲旁亢的治療對改善透析患者生活質量及預后非常重要，醫師和患者需要“結成聯盟”，制訂個體化的方案。

上海交通大學附屬第六人民醫院腎臟風濕科 汪年松 主任醫師