腎血管性高血壓的治療方法

治療腎血管性高血壓應采取綜合性措施和中西醫結合，可從三方面進行，即內科治療、外科治療和經皮腔內血管成形術。各種療法具有其特定的作用和局限性。對任一病例的處理則視其具體病情而定并可聯合應用。治療目的在于恢復足夠的腎血流量，控制或降低血壓，改善腎功能以達到緩解癥狀和促進全身健康的復原。

（一）內科治療對不宜或不能作手術治療的病例采用內科治療。多數患者經全身治療和藥物應用可使血壓有所下降。對需行手術者，內科治療也是術前準備和術后處理的重要措施。

內科治療包括全身性攝養、飲食療法、水分和鈉鹽適當控制和藥物應用等。降壓藥物大致可為以下幾種：①排鈉利尿劑；②交感神經抑制劑；③血管擴張劑和④鈣拮抗劑。選用合理藥物治療方案時，則應根據病因的病理生理基礎。Streeten等綜合文獻資料，認為腎血管性高血壓多屬于腎素依賴性，經用血管緊張素抑制劑可使血壓明顯下降。charer也指出腎素的過多產生是此癥的主要原因，而血容量增加或鈉潴留多與晚期腎功能衰竭的高血壓有關。并引證某些血管減壓物質（前列腺素）缺如和自主神經紊亂與此癥有關。Zwifler進一步提出，雖然所有抗腎上腺素能藥物都可抑制腎素分泌，但β-阻滯劑最為有效，如心得安、可樂寧、甲基多巴、胍乙啶等。若單用β-阻滯劑不能控制血壓，應加用利尿劑。若對側腎功能有嚴重損害致使血容量增加為高血壓的主要原因，速尿為選用藥物。近數年來，應用血管緊張素轉化酶抑制劑日益受到注目，因可阻斷AI轉化為AⅡ。繼SQ20881之后，口服SQ14225（商品名巰甲丙脯酸，（captopril）取得良好療效，但此藥可因分子中含有硫氫而產生某些副作用，如皮疹、中性白細胞減少、蛋白尿等。1982年以來，苯丁酯脯酸（enalapril）只要用小劑量每日～20mg即能控制血壓，而無SQ14225的副作用。

（二）外科治療自50年代以來，由于各種腎動脈重建手術陸續開展并取得良好效果，腎血管性高血壓一般多行外科手術治療。除少數病例外，患腎切除術目前已很少進行，而根據具體病變選用各種腎血管重建手術。這是因為：①此術可保留有功能的腎組織，減少對側腎功能代償失調的威脅，并可保留釋放抗壓物質的組織；②此術可挽救所謂之"健全或較好的"對側腎，而腎切除術則切除尚有一定功能的患腎，理由是一側腎動脈狹窄引起高血壓時，加壓因子使動脈正常大小的對側腎遭受其影響，產生一定的不可逆轉的血管性變化，而患腎可因其腎動脈狹窄受到較好的保護；③此術如不成功，可行第二次手術包括腎切除在內，而腎切除術是決定性的，除非證實患腎已完全萎縮而無功能才進行；④此術可用于雙側腎動脈狹窄的病例。

另一方面，腎血管重建手術能取得良好的效果有三個原因：①對腎動脈病變造成解剖和功能改變有了確切認識，故手術指征明確；②手術方法選擇適當且操作技巧提高，包括體外腎內血管重建術；③根據病因、腎靜脈腎素比值測定以及分腎功能試驗可以正確估計手術效果。

腎血管重建術的開展迄今約有30余年的歷史。1954年Freeman首先報告采用動脈內膜剝除術治愈1例腎動脈栓塞。1955年Hurwitt進行脾腎動脈吻合術治療1例左腎動脈阻塞獲得成功。1956年Poutasse應用自體動脈移植治療1例雙側腎動脈狹窄。1960年Morris和Debakey選用旁路手術（by-passoperation）作為治療腎血管性高血壓的方法。嗣后其他手術，如自體血管和人工血管移植、動脈片狀增補、腎動脈再植、腎自體移植等法續有報道。迄今為止，腎血管重建手術的方法很多，各有其特點；在治療時應結合具體病情選用最適宜的手術方法。

現將實際應用中幾種主要的腎血管重建術簡述為下：

1。動脈血栓內膜剝除術（thromboendarterectomy）適用于腎動脈開口或其近端1/3的動脈粥樣硬化斑塊或內膜增生病變。

2。旁路手術（亦稱搭橋手術by-passoperation）適用于腎動脈狹窄伴有狹窄后擴張的病例。

3。脾、腎動脈吻合術適用于左腎動脈狹窄性纖維肌肉增生病變，要求脾動脈有足夠的大小，可從術前主動脈造影看出（近年來，有多篇報道提出以肝、腎動脈吻合術治療右側腎動脈狹窄，獲得良好效果）。

4。腎動脈狹窄段切除術適用于腎動脈局限性纖維肌肉增生，狹窄的長度在1～2cm以內。

5。病變切除及移植物置換術（resectionandgraftreplacement）適用于腎動脈狹窄長度超過2cm的病變。

6。腎動脈再植術適用于腎動脈開口異常或腎動脈開口水平的腹主動脈內有斑塊硬化病變，切斷腎動脈后將遠端再植于附近正常的腹主動脈。

7。自體腎移植術（auto-renoransplantation，圖8）在腎蒂近端切斷腎動脈和腎靜脈，保留較長的正常血管。將腎置于4℃鹽水中冷卻，用4℃腎臟灌注液注入腎動脈，直至腎臟呈均勻的灰白色、腎靜脈流出液完全澄清后冷卻。一般將此腎移植于同側髂窩，但也有移植于原來腎窩者。

右腎移植于右髂窩部，右腎動脈與右髂內動脈端端吻合，右腎靜脈與右髂外靜脈端側吻合，輸尿道移植于膀胱

近20余年來，不少文獻相繼報道60～80年代期間外科手術治療腎血管性高血壓的效果；總的趨勢是治愈率提高，改善率亦有增加，死亡率明顯減少。報告中有一共同點即腎切除術均在早期施行的。1971年Woods和Williams綜合報道1962～1967年間12組腎血管性高血壓外科治療的結果。在1045例（腎切除術248例、血管重建術797例）中，治愈率平均47%，改善率29%，手術死亡率6%。1975年MacGregor收集了文獻中2281例外科治療的結果，治愈率50%，改善率30%，死亡率4%。1984年Stanley綜合分析11個中心在1958～1980年期間共2460例手術結果，治愈率介于37～66%，改善率19～54%，失敗率9～3.5%，手術死亡率低于0.5%。Dean（1985）綜合1979～1984年期間706例手術結果。從病因分析纖維肌肉增生與動脈粥樣硬化的治愈率分別為55～77%與9～40%；改善率為19～39%與47～72%；失敗率為1～1.3%與7～28%。顯然纖維肌肉增生組優于動脈粥樣硬化組；在后者局限性病灶優于彌漫性病變。

一般而論，小兒患者的療效較成人為高，治愈率為58～85%，改善率7～24%，失敗率0～7%。

在我國，60年代起陸續發表論文報告。早期階段，單側腎動脈狹窄引起高血壓多行腎切除術或部分腎切除術，血管重建術中以旁路手術為主。近期療效雖較滿意，但長期隨訪證實相當部分病例出現吻合口再狹窄，顯然與我國腎血管性高血壓以多發性大動脈炎為最多見的病理基礎有關。1976年上海華山醫院報告22例自體腎移植術治療結果。在經長期隨訪20例中，血壓正常者14例，改善者4例，無效者2例。1984年對122例腎血管性高血壓治療結果作了分析，得到長期隨訪（1～22年，半數在5年以上）者有105例。內科治療30例中，生存者僅10例，血壓仍在高水平；腎切除術及部分腎切除術者有18例，術后血壓曾一度恢復正常，以后又復升高；血管重建術有25例（大多為旁路手術），大多數近期療效良好，少數血壓又復升高，其中兩側（術后3年及16年）重復了血管造影證實旁路手術吻合口再狹窄。分析可能因素有：腹主動脈炎性病變再度發展和吻合口處移植人工血管產生異物反應或自體靜脈發生萎縮。脾、腎動脈吻合術效果不佳，可能與脾動脈灌注壓力低有關。自體腎移植術48例（包括上海華山醫院22例）中，4例伴發腹主動脈瘤均死亡（1例術后死亡，3例分別于術后5、13、19個月死于其他原因），血壓維持正常者28例，明顯好轉者12例，4例血壓下降不滿意，故總有效率為83.3%。目前，在我國已普遍推廣應用自體腎移植術，據不完全統計達212例包括兩組分析，近期效果分別為82%及95.2%，遠期效果為79.8%。我們認為，在我國，自體腎移植術在一般情況下是治療腎血管性高血壓的首選手術方法，因有以下優點：①避免應用人工血管或自體血管，故在吻合口處不發生異物反應或萎縮性變；②大動脈炎一般不致影響髂內動脈，因此移植腎得到充分的血供；③手術野顯露良好，易于操作；④兩側病變也屬適用。但當下肢血壓低于上肢時，應先行腹主動脈狹窄或動脈瘤的遠近兩端的旁路手術再作自體腎移植術，否則難于收效。

近10年來，對原位不能進行腎血管重建術者，體外再建術（benchsurgery）開辟了新的途徑。手術步驟有三：①游離腎門血管，暫時外置（切下）腎臟，低溫灌注保護腎臟；②利用顯微外科技術，分離腎動脈有關分支，解除病變修補血管成形手術和③腎臟再移植術（腎窩原位或髂窩）。1984年Stoney報告24例體外血管重建術的結果，23例術后復查動脈造影，22例成功痊愈；另1例因對側腎動脈病變尚等待處理。1988年Najarian報告39例此項手術結果，36例成功，3例失敗。

在施行旁路手術和置換術中，近期內文獻對移植物（graft）的選擇討論較多。多數作者選用自體靜脈，取材方便，在85～90%病例中取得良好效果；有人則應用髂內動脈，有效率可達98%。近10年來，人工血管作為移植物的探索引起注目。大多采用滌綸，亦有推薦多孔聚四氟乙烯膨體（poly-tetra-fluoroethylene，PTFE）。合成移植物取材隨意，但血栓形成使其適用性受到一定的限制。基于此，人工血管內皮細胞種植（Seeding）的研究日益受到重視。

1978年Herring首先創用機械法將靜脈內皮細胞種植于人工血管腔內獲得成功，不久為Michigan大學采用酶技術所取代，系將獲得的靜脈內皮細胞放入膠原酶和胰蛋白酶溶液中培養，再種植于預凝過的（preclot）人工血管作為移植物。實驗證明4周后至少80%的管腔面積為種植的內皮細胞所覆蓋，4個月后覆蓋面可達100%，而無血栓形成。其他學者也有類似報告。人工血管內皮細胞化還有增強抗細菌感染的作用，內皮細胞覆蓋可防止細菌的粘附。在動物實驗基礎上，iNDIANI大學于1984和1987年發表兩篇臨床應用種植內皮細胞于人工血管的報告，人工血管經內皮細胞種植者與未種植者相比，在1年半后其血管通暢率分別為100%與60%。此外，吸煙者血管通暢率遠低于不吸煙者。

人工血管內皮細胞化的作用機理具有理論基礎。動物血管內皮細胞膜含有花生四烯酸（arachidonicacid）磷脂，在磷脂酶環作用下釋放出花生四烯酸。后者在環氧酶和前列環素合成酶作用下，合成前列環素（PGI2），有抑制血小板聚集和解聚血小板聚集體作用以及強的擴血管作用；這與血栓素A2（thromBoxaneA2）的作用相反。

（三）經皮腔內血管成形術（percutaneoustransluminalangioplasty，PTA）1978年Grüntzig首先創用PTA擴張腎動脈狹窄獲得成功，為腎血管性高血壓治療開辟了新的途徑。此后PTA在臨床上迅速推廣應用。1980年Dotter估計在歐美作PTA例數已超過15000人次。PTA系應用同軸擴張血管的原理，從已插入通過腎動脈狹窄處一根帶有囊袋的導管將囊袋膨脹至一適度壓力（大約5個大氣壓）從而增大管腔直徑。技術成功可從術后血管造影確認，一般在97%。眾多報告提示90%或以上的腎血管性高血壓在1個月內血壓顯著下降。Tegtmeyer在80例中經1～52個月隨訪，25例痊愈，47例改善，8例無效。Martin綜合5組111例PTA治療結果，技術成功者93%，血壓正常42%，改善42%，其中纖維肌肉增生療效優于動脈粥樣硬化。并發癥者10例（9%）包括急性腎小管壞死、少尿、血腫、栓塞及血管穿孔等。Dean認為對PTA效果的評估應作1年以上的隨訪，復發率可達19%以上。PTA失敗的原因有二：一為擴張不全，一為病灶復發，常與病變鈣化有關，多見于腎動脈開口處或動脈造影未能顯示的某些狹窄部分，故在行PTA前應加注意。Dean在國內已有開展。1982年董宗俊報告10例，經1～18個月隨訪，血壓正常7例，改善1例，效果差及無效各1例。1986年林貴用Dean治療多發性大動脈炎伴發腎動脈狹窄，可將腎動脈狹窄擴張至4mm，腹主動脈到9mm，從而改善腹主動脈和腎動脈血供，使血壓下降至正常或改善。這一初步效果對我國最多見的由大動脈炎引起的腎血管性高血壓的治療，具有實用價值。

在1988年全國腎血管性高血壓研討會中，可供分析病例經Dean治療者計224例，痊愈者138例，好轉者53例，無變化者31例，死亡2例，總有效率為85%。北京宣武醫院有56例作PTA，單側治愈率為88.5%，雙側為73.7%，大動脈炎組為87.9%而非大動脈炎組則為66.7%。

關于PTA治療效果機理，1980年Castanedt-Zuniga指出，通過觀察尸體動脈帶囊導管擴張后，發現動脈內膜斷裂與血管層分離。動脈壁的病理改變為內膜、中層及外膜的延伸，彈力纖維拉長，平滑肌細胞核成螺旋形畸形，進一步導致內膜及中層破裂而使動脈永久性擴張。以后新的內膜及疤痕形成促使動脈愈合，產生類似動脈剝脫術的結果。總之，PTA操作技術簡便，亦較安全，對不能耐受手術治療者尤為適宜，故有人把PTA看作手術治療的一種交替療法，并可在行動脈造影的同時進行PTA治療，這樣可使病人少作一次動脈插管。PTA療效不佳或血壓再升高時，可重復PTA或改用手術治療。