急性腎小管壞死的檢查方法

血象檢查 了解有貧血及其程度，以判定有無腔道出血及溶血性貧血征象，觀察紅細胞形態(tài)有無變形，破碎紅細胞、有核紅細胞、網織紅細胞增多及/或血紅蛋白血癥等提示溶血性貧血的實驗室改變，對病因診斷有助。尿液檢查 ATN患者的書法液檢查對診斷和鑒別診斷甚為重要，但必須結合臨床綜合判斷其結果：①尿量改變：少尿期每日尿量在400ml以下，非少尿型尿量可正常或增多。②尿常規(guī)檢查：外觀多混濁，尿色深。有時呈醬油色；尿蛋白多為（+）～（++），有時達（+++）～（++++），常以中、小分子蛋白質為主，蛋白尿程度對病因診斷無幫助。尿沉渣檢查常出現不同程度血尿，以鏡下血尿較為多見，但在重金屬中毒時常有大量蛋白尿和肉眼血尿。

此外尚有脫落的腎小管上皮細胞、上皮細胞管型和顆粒管型及不同程度的白細胞等，有時尚無色素管型或白細胞管型。③尿比重降低且較固定，多在1.015以下。因腎小管重吸收功能損害，尿液不能濃縮。④尿滲透濃度低于350mOsm/kg，尿與血滲透濃度之比低于1.1。⑤尿鈉含量增高，多在40～60mmol/L，因腎小管對鈉重吸收減少。⑥尿尿素與血尿素之比降低，常低于10。因尿尿素排泄減少，而血尿素升高。⑦尿肌酐與血肌酐之比降低，常低于10。⑧腎衰指數常大于2，該指數為尿鈉濃度與尿肌酐、血肌酐比值之比。由于尿鈉排出多，尿肌酐排出少而血肌酐升高，故指數增高。⑨濾過鈉排泄分數（FeNa），代表腎臟清除鈉的能力，以腎小球濾過率百分比表示。

上述⑤至⑨尿診斷指數，常作為腎前性少尿與ATN鑒別，但在實際應用中凡病人經利尿劑、高滲藥物治療后這些指數則不可靠，且有矛盾現象，故僅作為輔助診斷參考。

（三）腎小球濾過功能檢查 血肌酐（Scr）與血尿素氮（BUN）濃度及每日上升幅度，以了解功能損害程度以及有無高分解代謝存在。一般在無并發(fā)癥內科病因ATN，每日Scr濃度上升40.2～88.4μmol/L（0.5～1.0mg/dl），少尿期多數在353.6～884μmol/L（4～10mg/dl）或更高；BUN每日升高約3.6～10.7mmol/L（10～30mg/dl），多數在21.4～35.7mmol/L（60～100mg/dl）；若病情重、少尿期延長伴有高分解狀態(tài)則每日Scr可上升176.8μmol/L（2mg/dl）以上，BUN每日可上升7mmol/L以上；在擠壓傷或肌肉損傷時，Scr上升可與BUN上升不平行。

（四）血氣分析 主要了解有無酸中毒及其程度和性質，以及低氧血癥。血pH、堿儲和碳酸氫根常低于正常，提示代謝性酸中毒。動脈血氧分壓甚為重要，低于8.0kPa（60mmHg），特別吸氧不能糾正，應檢查肺部，排除肺部炎癥及有無成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）。對重危病例，動態(tài)檢查血氣分析十分重要。

（五）血電解質檢查 少尿期與多尿期均應嚴密隨訪血電解質濃度測定。包括血鉀、鈉、鈣、鎂、氯化物及磷濃度等。少尿期特別警惕高鉀血癥、低鈣血癥、高磷血癥和高鎂血癥；多尿期應注意高鉀或低鉀血癥、低鈉與低氯血癥以及低鉀、低氯性堿中毒等。

（六）肝功能檢查 除凝血功能外了解有無肝細胞壞死和其他功能障礙，包括轉氨酸、血膽紅素、血白球蛋白等。除了解肝功能受損程度外，尚了解有無原發(fā)肝功能衰竭引起急腎衰。

（七）出血傾向檢查 ①動態(tài)血小板計數有無減少及其程度。對有出血傾向或重危患者應進行有關DIC實驗室檢查。血小板功能檢查了解血小板凝集性增加或降低；②凝血酶原時間正常或延長；③凝血活酶生成或無不良；④血纖維蛋白原減少或升高；⑤血纖維蛋白裂解產物（FDP）有無增加。ATN少尿期若有出血傾向發(fā)生，應懷疑DIC發(fā)生，這時可見血小板數量減少和功能障礙及凝血障礙，表現為體內消耗性低凝血癥，后者乃因彌散性血管內凝血消耗了大量凝血因子和繼發(fā)性纖維蛋白溶解，表現為低纖維蛋白原血癥，血FDP濃度明顯升高。

鑒別診斷

在鑒別診斷方面，應首先除外腎前性少尿和腎后性尿路梗阻。確定為腎實質性時，尚應鑒別是腎小球、腎血管或腎間質病變引起。因不同病因、不同病理改變，在早期有截然不同的治療方法。如過敏性腎間質病變和腎小球腎炎引起者多需糖皮質激素治療，而腎小管壞死引起者則否。

（一）與腎前性少尿鑒別 患者有容量不足或心血管衰竭病史，單純性腎前性衰竭氮質血癥程度多不嚴重，補充血容量后尿量增多，血Cr恢復正常。尿常規(guī)改變也不明顯，尿比重在1.020以上，尿滲透濃度大于550mOsm/kg，尿鈉濃度在15mmol/L以下，尿、血肌酐和尿素氮之比分別在40∶1和20∶1以上。但老年病例單純腎前性衰竭時若原先已有腎功能損害者，則亦反映出腎實質衰竭的改變。

（二）與腎后性尿路梗阻鑒別 有泌尿系結石、盆腔臟器腫瘤或手術史，突然完全性無尿或間歇性無尿（一側輸尿管梗阻而對側腎功能不全可表現為少尿或非少尿），有腎絞痛與腎區(qū)叩擊痛，尿常規(guī)無明顯改變，B型超聲波泌尿系統(tǒng)檢查和尿路X線檢查常可較快作出鑒別診斷。

（三）與重癥急性腎小球腎炎或急進性腎小球腎炎鑒別 重癥腎炎早期常有明顯水腫、高血壓、大量蛋白尿伴明顯鏡下或肉眼血尿和各種管型等腎小球腎炎改變。對診斷有困難，擬用免疫抑制劑治療時應做腎活組織檢查明確診斷。

（四）與急性腎間質病變相鑒別 主要依據引起急性間質性腎炎的病因，如藥物過敏或感染史，明顯腎區(qū)疼痛。藥物引起者尚有發(fā)熱、皮疹、關節(jié)疼痛、血嗜酸性細胞增多等。本病與ATN鑒別有時困難，亦應先做腎活組織檢查，多數急性腎間質腎炎需用糖皮質激素治療。

腎活組織檢查對急腎衰病因的鑒別有重要意義，有時通過腎活組織檢查可發(fā)現一些鑒別未考慮到的疾病。