腎小管酸中毒的癥狀有哪些？

腎小管酸中毒（renal tubular acidosis，RTA）是指由腎小管碳酸氫根（HCO3-）重吸收障礙或氫離子（H+）分泌障礙或二者同時存在所致的一組轉運缺陷綜合癥，表現為血漿陰離子間隙正常的髙氯性代謝性酸中毒，而與此同時腎小球率過濾則相對正常。根據腎小管損傷部位及發病機制不同，臨床將RTA分為I、II、III、IV型。遠端腎小管酸化功能障礙（Ⅰ型）、近端腎小管碳酸氫根（HCO3-）重吸收障礙（Ⅱ型）或遠端腎小管功能異常導致腎臟排泄氫離子和鉀離子能力均降低（Ⅳ型）都可引起的代謝性酸中毒。

Ⅰ型腎小管酸中毒

大約90%從腎小球濾過的HCO3- 在近端腎小管重吸收，其余的HCO3- 大多數在髓襻升支粗段重吸收。遠端腎單位的功能之一是重吸收剩余的從腎小球濾過的HCO3-。此外，遠端腎單位必須分泌大量的由機體代謝產生的氫離子，以維持酸堿平衡。在沒有足夠緩沖對的情況下，氫離子的分泌將導致腎小管腔內pH 急劇降低，抑制氫離子的進一步分泌。為防止pH 梯度波動過大和保證氫離子的分泌與每天產生酸的數量平衡，分泌到遠端腎小管的氫離子被NH3、PO42-、肌酐和其他緩沖物所緩沖。因此，遠端腎單位重吸收少量濾過的HCO3-，以NH4+ 和可滴定酸的形式分泌酸（50～80 mmol/d）。

根據解剖和分泌氫離子能力的差異，遠端腎單位分為幾個不同的節段。絕大部分遠端腎單位節段（主要是集合管）轉運氫離子和HCO3- 到腎小管腔內。集合管包括皮質集合管、外髓集合管和內髓集合管。根據組織學的不同可以將皮質集合管細胞分為兩種，即主細胞和富含線粒體的暗細胞。其中暗細胞負責絕大多數的H+-HCO3- 轉運，而主細胞重吸收鈉離子和分泌鉀離子。

遠端腎單位重吸收HCO3-是由腎小管上皮細胞管腔膜分泌氫離子介導的。與集合管不同，近端腎單位分泌的氫離子絕大多數是由Na+-H+逆向轉運體介導的。該轉運體需要建立腎小管腔內鈉離子與管腔- 細胞鈉離子梯度（約10倍）相同的氫離子梯度。由于集合管腔內的pH 值可低至4.5，因此，需要獨立于鈉離子的機制。集合管分泌氫離子不依賴鈉離子而是由空泡型H+-ATP 酶或H+-K+-ATP 酶介導。空泡型H+-ATP 酶類似許多細胞器，如溶酶體、高爾基復合體和內質網的氫離子泵。集合小管的H+-K+-ATP 酶與胃及結腸的H+-K+-ATP酶相似，它利用從ATP 水解產生的能量分泌氫離子進入腎小管腔并以電中性的模式重吸收鉀離子。在缺鉀時，H+-K+-ATP酶的活性增加，這就是鉀離子的丟失增加，集合管分泌氫離子和重吸收鉀離子的機制。

遠端腎小管細胞管腔膜分泌氫離子后產生的堿基必須通過基側膜排出。許多研究發現，堿基是通過基側膜的Cl-- HCO3-交換體排出的。氯離子通過位于基側膜的氯離子通道進入細胞內交換HCO3-，后者排出細胞。

主細胞含有管腔膜阿米洛利（amiloride） 敏感的鈉離子通道。腎小管腔內的鈉離子通過管腔膜的鈉離子通道進入細胞內，以降低電化學梯度。通過位于細胞基側膜表面的Na+-K+泵從細胞內排出。鈉離子的重吸收過程產生了腎小管腔的跨上皮細胞負電壓。盡管氫離子分泌是一種獨立的過程，但鈉離子和氫離子的轉運是電偶聯的。刺激鈉離子重吸收的因素增加了腎小管腔的負電位，因而降低了對抗氫離子分泌的電化學梯度，結果氫離子分泌增加。相反，抑制鈉離子重吸收增加了電化學梯度，氫離子分泌減少。皮質集合管的主細胞也分泌鉀離子到管腔液。基側膜的Na+-K+ATP 酶從間質轉運鉀離子進入細胞內，而細胞內的鉀離子通過鉀通道進入腎小管腔。

鹽皮質激素通過影響鈉離子、鉀離子和氫離子的轉運在遠端腎小管的酸化過程中發揮重要作用。醛固酮直接刺激鈉離子重吸收，提高管腔負電位而繼發性刺激鉀離子和氫離子分泌。醛固酮還能直接刺激皮質和髓質集合管的暗細胞分泌氫離子。因此，當醛固酮不足時，通過這種直接和間接作用，遠端腎小管氫離子分泌明顯減少。高鉀血癥通過降低尿緩沖堿NH3 的利用率，進一步抑制遠端腎小管的酸化作用。

Ⅱ型腎小管酸中毒

絕大多數從腎小球濾過的HCO3-在近端腎小管重吸收，這個過程是通過將氫離子分泌入腎小管腔完成的。2/3的氫離子分泌是通過腎小管上皮細胞管腔膜上的Na+-H+逆向轉運體介導，1/3的氫離子分泌由空泡型氫離子泵（vacuolar H+ pump）介導。細胞內鈉離子濃度降低是Na+-H+逆向轉運體分泌氫離子的驅動力，由腎小管上皮細胞基側膜Na+-K+-ATP 酶產生。空泡型氫離子泵分泌氫離子直接與ATP 代謝偶聯。分泌入腎小管腔的氫離子與從腎小球濾過的HCO3-反應形成H2CO3，管腔內的碳酸酐酶將H2CO3分解為CO2與H2O，CO2由管腔彌散進入細胞，在細胞內碳酸酐酶的作用下與OH-反應形成HCO3-，然后通過Na+-HCO3 --CO32-共轉運體排出細胞。髓襻升支粗段也通過類似近端腎小管的機制重吸收少量腎小管腔內的HCO3-。

Ⅲ型腎小管酸中毒

近端及遠端腎小管均有障礙，臨床表現同Ⅰ型，但尿重碳酸鹽丟失比Ⅰ型多。治療同Ⅰ型，但應補充重碳酸鹽。

Ⅳ型腎小管酸中毒

為遠端腎小管酸中毒的一型，常伴有高鉀血癥，血磷正常或略高，血鈣、血鈉均下降，可有多尿脫水，尿中碳酸鹽不多，尿pH>5.5，尿銨排泄減少，多見于腎盂腎炎及間質性腎炎有腎功能不全的病例。高鉀及酸中毒與腎上腺皮質功能不全醛固酮分泌不足有關，應補充氫皮質素及醛固酮類藥物，同時糾正高鉀血癥及酸中毒。