關注青光眼圍手術期的處理

即使在現代化的顯微手術條件下，抗青光眼手術的并發癥仍時有發生。僅就經典的小梁切除術而言，相關并發癥的發生率高達20%左右。要做到青光眼手術的低并發癥和高成功率并非易事！

·術前的全面評價和充分準備是減少青光眼手術并發癥的關鍵。

·熟悉患眼局部解剖和合理用藥是青光眼圍手術期處理的基本內容。

臨床眼科醫師實施青光眼手術前，必須熟悉患眼的角鞏膜緣局部解剖結構，即活體外觀前部半透明區（約1mm寬）包括前彈力層止端到后彈力層止端，后部白色鞏膜區（約1mm寬）包括后彈力層止端到鞏膜突或虹膜根部（包含小梁網和Schlemm管等結構）。角鞏膜組織交疊區呈半透明的灰藍色區帶，從該區后界垂直切入眼內，切口應在Schwalbe線或其稍后處（相當于小梁網的前部無功能區）。

青光眼手術中，應因人而異正確選擇切入眼內的切口部位，如男性與女性的差別，兒童與老年人的不同。同時還應根據患眼的病理改變情況合理選擇切口部位，如原發性嬰幼兒型青光眼的眼球擴大，角鞏膜緣也相應擴張（此類患眼上方角鞏膜緣最大寬度可達7mm）；發育不良的小眼球、小角膜、角膜鞏膜化等患眼，均不能以正常角鞏膜緣的解剖參數確定手術切口部位。原發性閉角型青光眼常表現為前房角上方粘連關閉最早、最明顯，因此切口部位應適當前移，否則易致相關手術并發癥發生。

1。進行必要的前房角檢查：前房角檢查不僅可判別青光眼類型（如開角型或閉角型、原發性或繼發性），而且可根據其狀態設計手術方案，預測并預防發生手術并發癥的風險。然而臨床眼科醫師往往僅關注青光眼的眼壓、視神經及視功能損害情況，而忽略了必要的前房角檢查。主要原因：一是檢查方法麻煩；二是檢查技術要求高。通常導致青光眼眼壓升高的危險因素可通過細致的前房角檢查揭示，如擬診的開角型青光眼，經前房角檢查卻顯示為高褶虹膜所致的閉角型青光眼，或為小梁網區域被覆明顯的中胚葉組織殘留的發育性青光眼；又如臨床表現為類似急性大發作的原發性閉角型青光眼，通過前房角檢查發現卻是晶狀體不全前脫位所致的繼發性閉角型青光眼。凡此種種均可影響手術方案的正確選擇，嚴重者可導致術中意想不到的并發癥發生。如果將適用于原發性開角型青光眼的非穿透小梁手術應用于上所述想當然的開角型青光眼患者，將達不到預期的降眼壓效果；如果將常規的小梁切除術用于上述的繼發性閉角型青光眼患者，術中常會在實行了周邊虹膜切除后，發生玻璃體脫出等嚴重并發癥。因此，在實施青光眼手術前，一定要認真進行前房角檢查。

2。前房角鏡是檢查前房角的最常用手段，其能夠直觀前房角360°范圍內細微的病理性改變特征。超聲生物顯微鏡（ultrasoundbiomicroscopy，UBM）能夠觀察到前房角鏡不能窺見的虹膜后、睫狀體與晶狀體和破璃體之間的結構關系，兩種檢查手段具有互補效果。但是臨床有不少眼科醫師將先進的UBM檢查用來替代常規的前房角鏡檢查，這是不正確的，因為UBM顯示的是間接超聲影像，而且僅為某一子午線上的前房角切線位圖像，不能顯示細微的小梁網結構，更不能代表整個前房角360°的實際狀況。

3。術前藥物治療要恰當：青光眼術前用藥包括抗青光眼、預防或治療感染、鎮靜等藥物，一般臨床醫師對降眼壓藥物的應用很重視，但對其他藥物的應用是否合理往往忽略。

術前抗青光眼藥物的應用時間原則上是持續至手術，但也發現用于閉角型青光眼的縮瞳劑使用不合理的現象，如對于一些急性閉角型青光眼患者術前仍高頻次滴用縮瞳劑。縮瞳劑主要治療作用是將導致前房角關閉的根部虹膜拉開，開放和保護前房角并防止其進一步關閉。然而縮瞳劑的不良作用是破壞血-房水屏障，改變房水生化特性，刺激成纖維細胞增生，還可引起結膜下組織的炎性細胞增多。有文獻報道未滴用縮瞳劑眼的濾過性手術成功率高于滴用眼。因此不主張在濾過性手術前仍頻繁滴用縮瞳劑，只要控制在能夠維持瞳孔收縮狀態的常規用藥次數即可。此外，縮瞳劑還有加強睫狀肌收縮的作用，過頻使用也容易導致睫狀肌痙攣、肥厚，可增加濾過術后惡性青光眼的風險。

對有炎癥的青光眼術前應抗炎治療，以減少局部的炎癥細胞浸潤及充血，有利于減輕手術創傷帶來的局部炎癥反應，提高濾過性手術的遠期成功率。但臨床眼科醫師往往重視手術后的抗炎治療，而忽略了伴有炎癥眼的術前抗炎治療。如急性閉角型青光眼大發作眼、眼外傷尤其是鈍挫傷的繼發性青光眼、葡萄膜炎繼發性青光眼、新生血管性青光眼等，通常選用糖皮質激素治療，可以局部滴藥、局部注射甚至全身應用。圍手術期預防感染應在術前開始用藥，但在選用廣譜抗生素的品種方面，應該嚴格按照國家衛生部門發布的抗生素應用指導原則和要求實施，并注意地域性、患者人群的差異性。此外，對于眼科典型心身疾病之一的青光眼，患者術前常表現出緊張、焦慮狀態，術前半小時常規應用鎮靜藥物，有一定穩定患者情緒作用，但不能完全代替術前良好的醫患交流，尤其對那些情緒頗為緊張的青光眼患者，手術前一天應進行耐心的心理疏導。

·手術后細致觀察及合理處理是達到手術預期效果的重要保障

有時臨床手術過程順利且效果滿意，但第二天卻出現了淺前房、前房出血等意想不到的情況。因此完成青光眼手術過程僅是手術的多半成功，還需要術后細致觀察、認真處理各種意想不到的問題。

1。認真觀察、及時發現問題：術后嚴格按照規范要求檢查患眼的術后狀況，及時發現可能的潛在危險或出現的并發癥，惟有親自認真觀察，才能及時發現問題，從而反思手術過程，進一步提高手術成功率。

2。細致分析原因，恰當處理問題：青光眼手術后出現的并發癥主要有兩類：一是前房形成不理想，術后近期即可發生；二是濾過道癡痕化，多在術后2周及以后出現。臨床醫師對術后發生淺前房或前房形成數日后又變淺或消失的病例，給予阿托品擴瞳、靜脈滴注糖皮質激素及高滲脫水劑甘露醇的三聯藥物治療，結果卻時而見效、時而無效。發生淺前房時，一般情況下通過細致的裂隙燈顯微鏡檢查和眼底觀察，并結合術后眼壓情況綜合分析，大多數原因可以查明，必要時可做一些輔助檢查，如濾過泡和結膜切口的熒光素瘺管試驗、UBM及B超檢查等，以明確原因。如果是引流過暢或結膜傷口滲漏導致的淺前房，上述藥物處理往往難以奏效，應當通過傷口處理或減少濾過道外流量調整。如果是伴有眼壓升高的惡性青光眼，應該積極釆用上述三聯藥物治療，尤其是應用阿托品對睫狀肌的解痙治療最為關鍵，必要時需通過激光或手術治療解除睫狀環阻滯。術后前房形成不佳，上述藥物治療不見效時，也有可能是縫線處的細微滲漏所致，應該及時拆除結膜傷口的縫線，通常拆線后2~3d滲漏處閉合，前房自然形成。有些患者是在術后一段時間才發生低眼壓性淺前房，其中不少是因術中不恰當地使用了抗代謝藥絲裂霉素C或5-氟尿嘧啶，發生結膜傷口愈合不良甚至結膜缺血性壞死，從而導致房水滲漏。對上述患者除應積極采取促進傷口愈合的療法外，更重要的是分析原因、吸取教訓，嚴防在抗青光眼術中和術后濫用抗代謝藥物。

抗青光眼術后一旦出現并發癥或預期外的情況，若給予不必要的手術干預，則后果嚴重。如對急性閉角型青光眼大發作眼施行小梁切除術，術后短期內眼壓控制不理想，應觀察前房形成和濾過道情況。如果前房形成良好，而炎癥反應重，濾過泡不明顯，應該加強抗炎治療，適當按壓眼球，以清除濾過道內可能的炎性凝結塊，必要時行激光斷線處理，以促進有效濾過道的建立。如果貿然積極再手術，可能是雪上加霜，造成更大的組織損傷和炎癥反應，最終導致手術失敗。建議對此類患者術后積極使用糖皮質激素或非甾體類藥物抗炎治療，重建血-房水屏障，以防止或減輕術后濾過通道瘢痕化。

欲提高抗青光眼手術的成功率，必須關注圍手術期的處理。制定治療方案時應力求從兩方面考慮：一是要明確患者的青光眼特征，根據其目前眼壓及目標眼壓的要求、前房和前房角狀況、視神經和視野損害程度，與青光眼相關的系統性疾病等綜合情況，選擇適宜的手術。二是要對手術醫師作出評價，即準備實施手術操作的醫師是否熟悉和了解手術操作要點，是否具備實施手術的必要條件，包括預見可能出現的并發癥等，以便及時釆取相應的防范措施。

（責任編輯：陳倩雯 ）