LASIK視覺質(zhì)量的影響因素

　　準分子激光角膜瓣下原位磨鑲術(shù)(LASIK)在我國已開展了15年余，在治療近視、遠視及散光方面得到廣泛應(yīng)用。近年來，隨著準分子激光設(shè)備的不斷改進及醫(yī)師技術(shù)、經(jīng)驗的迅速提高，一些病理性的、炎性并發(fā)癥逐漸減少，但是仍有部分病人出現(xiàn)一些視覺質(zhì)量方面的問題。人們對視力的要求不僅僅只是裸眼視力的提高，所期待的是更好的視覺質(zhì)量。從萬余例近視手術(shù)病人中，隨機提取380例(751眼)進行觀察，發(fā)現(xiàn)其中35例(70眼)有視覺質(zhì)量下降的主訴。經(jīng)過對這部分人群做了相關(guān)檢查，并進行統(tǒng)計學(xué)分析，探討LASIK手術(shù)后影響視覺質(zhì)量的相關(guān)因素，以尋求更好的手術(shù)設(shè)計方案。

　　視覺是一種復(fù)雜的心理物理現(xiàn)象，部分患者在接受LASIK手術(shù)后，雖然獲得了良好的裸眼視力和接近正常的屈光度數(shù)，但并未感到視物清晰、舒適，出現(xiàn)“功能性”視力下降，影響了術(shù)后視覺質(zhì)量。“功能性視力”是由美國眼科基礎(chǔ)和臨床科學(xué)學(xué)會提出，即影響生活質(zhì)量的視力。380例(751眼)LASIK手術(shù)患者中，出現(xiàn)視覺質(zhì)量下降率為9.32%(70/751)，較國外文獻報道的發(fā)生率低。分析相關(guān)因素與解決辦法如下：

　　一、與術(shù)前暗光下瞳孔直徑、光學(xué)治療切削直徑關(guān)系：

　　LASIK手術(shù)中，激光光學(xué)治療區(qū)通常設(shè)計為直徑6.0—6.5毫米。某些近視患者因近視度數(shù)較高，或者角膜厚度相對較薄，激光治療直徑被醫(yī)師設(shè)計縮小至6.0毫米，有的甚至只有5.5毫米。因為激光掃描的直徑越小，消融掉的角膜就越少，越節(jié)省角膜，反之消融掉的角膜越多。

　　激光掃描直徑設(shè)計得過小或患者暗光下瞳孔過大，到了夜間光線較暗的地方，瞳孔直徑超過激光掃描直徑。此時光線通過激光治療區(qū)域以外的角膜部分，近視的模糊圓重疊在中央角膜區(qū)域所形成的清晰像上，產(chǎn)生視物疊影。

　　另外，過小激光治療直徑常常因為術(shù)后角膜中心的曲率變異，而容易產(chǎn)生眩光、光暈等并發(fā)癥。尤其在高度近視治療中，為了節(jié)省角膜厚度，激光掃描的光學(xué)直徑大多在5.5毫米左右，加上角膜中央的曲率變異更加明顯，其發(fā)生比例更高。

　　以瞳孔為中心的直徑約4毫米的角膜中央?yún)^(qū)域近似球形，越是往周邊部角膜逐漸扁平，因此中央部的波前像差較小，當(dāng)暗環(huán)境下瞳孔的直徑大于7毫米的區(qū)域時，會增大眼球波前像差。但如果要擴大激光掃描直徑，勢必要削掉更多的角膜厚度，同時也增加了術(shù)后中央島的可能性。二者之間的矛盾往往使手術(shù)醫(yī)師很難權(quán)衡。

　　醫(yī)生建議：手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，在保證術(shù)后角膜厚度安全的情況下，盡量使激光掃描區(qū)域達到正常標準，如果造成術(shù)后厚度不夠安全，寧可勸其不要手術(shù)。碰到一些暗光瞳孔過大、近視度數(shù)過高、角膜厚度勉強的患者，醫(yī)師應(yīng)該更加謹慎設(shè)計，先確保手術(shù)安全，再追求視覺質(zhì)量，裸眼視力的高低放在第三位。

　　二、與患者年齡、屈光度關(guān)系：

　　高齡近視患者出現(xiàn)術(shù)后視覺質(zhì)量問題，這部分人術(shù)前大多數(shù)是800度以上的高度近視或1100度以上的超高度近視，而中低度近視的高齡患者發(fā)生術(shù)后視覺質(zhì)量下降的病例較少。很多的高齡近視患者追求最好的裸眼遠視力，術(shù)后看遠是很好了，看近卻非常容易疲勞。醫(yī)師針對這部分患者的手術(shù)方案，要結(jié)合年齡、近視度數(shù)、工作性質(zhì)、用眼習(xí)慣進行廣義的“個性化”設(shè)計，使他們看遠、看近都更加舒適。國內(nèi)有文獻報道：年齡是位于切削范圍、切削深度之后，第3個主要影響術(shù)后視覺質(zhì)量因素。

　　隨著預(yù)矯近視屈光度數(shù)的增加，以及激光掃描直徑越大，需要磨削掉的角膜厚度也逐步增多。由于角膜厚度有限，對于高度、超高度近視，要在保證角膜厚度安全性的前提下，盡可能矯正屈光度，得到更好的術(shù)后裸眼視力，給病人以“交待”，很多醫(yī)師不得不采用較小的激光掃描光區(qū)，手術(shù)之后視力上去了，質(zhì)量下來了。眩光、光暈、重影、夜視力下降、視物模糊癥狀隨之而來。

　　高齡近視患者，如果近視度數(shù)也很高，為減少這部分病人術(shù)后屈光度數(shù)的回退以及眩光的發(fā)生率，醫(yī)生建議，采用正常直徑范圍的激光掃描，矯正大部分的近視度數(shù)，預(yù)留少量的近視度數(shù)。術(shù)后配戴低度數(shù)眼鏡矯正，往往視覺質(zhì)量更加理想。

　　三、與眼球像差的關(guān)系：

　　人眼里的像差分為“低階像差”與“高階像差”，“低階像差”就是我們常說的近視、遠視、散光，“高階像差”包括球面像差、彗星像差、三葉草像差、像場畸變等，普通準分子激光手術(shù)只是矯正“低階像差”，殘余的高階像差會影響夜間視覺質(zhì)量。而角膜板層刀在制作角膜瓣時還會產(chǎn)生新的像差，這些像差在術(shù)后混合疊加，也容易產(chǎn)生夜間眩光、光暈、暗視力下降等現(xiàn)象，對視覺質(zhì)量的影響是顯而易見的。

　　目前有一種新的制作角膜瓣的設(shè)備，稱為“飛秒激光”，它的面世有效減少了因為板層刀切削角膜時，新的像差產(chǎn)生。加上波前像差虹膜定位技術(shù)被引入準分子激光治療近視領(lǐng)域，術(shù)后殘余的“高階像差”的比例越來越低，像差之間的結(jié)合更加平衡合理，術(shù)后視覺質(zhì)量將更上一個臺階。

　　四、與手術(shù)前后主視眼變換關(guān)系：

　　人都有一只眼睛為主視眼，主視眼在看遠時起主導(dǎo)作用，非主視眼視在看近時起主導(dǎo)作用。專家認為主視眼視物時，將產(chǎn)生的神經(jīng)沖動傳導(dǎo)到大腦中的視覺中樞神經(jīng)，而非主視眼輔助主視眼的視力，在主視眼神經(jīng)沖動的帶動下，非主視眼逐漸恢復(fù)聚焦功能。如果手術(shù)之后主視眼發(fā)生顛倒，干擾將對視覺中樞神經(jīng)產(chǎn)生影響，原有的雙眼視覺平衡系統(tǒng)發(fā)生轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致視疲勞、不舒適現(xiàn)象。博主建議在進行手術(shù)設(shè)計時，可考慮將主視眼多矯正25度，或非主視眼欠矯25度。

　　五、與激光切削中心發(fā)生偏移的關(guān)系：

　　準分子激光切削過程中，患者眼球不自主的顫動、固視不良或頭部移動均可造成激光束偏中心切削，偏心范圍在0.5～1毫米，就會導(dǎo)致術(shù)后散光度數(shù)增加，以及出現(xiàn)眩光、暗光下視物模糊、夜間駕車困難。患者在手術(shù)前進行眼的固視訓(xùn)練尤為重要，醫(yī)師在手術(shù)中要密切觀察患者頭位與眼位的變化，另外建議一些醫(yī)院拋棄老舊的設(shè)備，用更先進的帶有三維追蹤器的準分子激光設(shè)備，來有效跟蹤術(shù)中眼球的移動。此外資金與技術(shù)力量雄厚的眼科醫(yī)院，要盡快使用波前像差虹膜定位技術(shù)，用以修正手術(shù)中因眼球發(fā)生旋轉(zhuǎn)而導(dǎo)致的偏差。激光掃描過程中，有經(jīng)驗的醫(yī)師還會時刻觀察瞳孔中心與視軸中心是否發(fā)生偏移、輻輳現(xiàn)象，盡可能地減少偏中心切削的發(fā)生。

　　六、與曾配戴角膜接觸鏡關(guān)系：

　　術(shù)前長期佩戴隱形眼鏡，容易引起角膜形態(tài)的不規(guī)則性改變，影響角膜的正常生理狀態(tài)，使眼角膜表面細胞損傷，眼表知覺敏感度下降，影響淚膜的穩(wěn)定性、淚液分泌量減少或成分發(fā)生變化，從而引起干眼癥狀，使視物不能持久，特別容易疲勞。這部分患者在術(shù)前應(yīng)該適當(dāng)延長停戴時間，同時滴用人工淚液與角膜營養(yǎng)劑。

　　七、與術(shù)后視力及術(shù)前眼壓關(guān)系：

　　術(shù)后出現(xiàn)視覺質(zhì)量改變的35例(70眼)中，發(fā)現(xiàn)與患者術(shù)前、術(shù)后裸眼視力，以及眼壓無明顯相關(guān)性。

　　LASIK手術(shù)治療近視具有預(yù)測性好、精確度高、遠期療效穩(wěn)定等優(yōu)點，但仍有部分患者出現(xiàn)視覺質(zhì)量問題，綜上所述，LASIK手術(shù)后視覺質(zhì)量下降與眾多因素有關(guān)，可通過更新、淘汰老舊準分子激光設(shè)備，術(shù)前嚴格檢查篩選、針對不同個體進行合理手術(shù)方案設(shè)計，可明顯提高術(shù)后視覺質(zhì)量。

（責(zé)任編輯：張燕君 ）