張健教授：全心“靜”界，心衰治療格局喜迎新突破

2022年8月30日下午，歐唐靜（通用名：恩格列凈片）的新適應癥獲中國國家藥品監(jiān)督管理局批準并公示，用于治療射血分數(shù)保留的慢性心力衰竭（HFpEF）成人患者，成為國內(nèi)首個且目前唯一獲批用于治療癥狀性慢性心力衰竭成人患者（無論患者射血分數(shù)如何）的SGLT2抑制劑。這是繼2型糖尿病成人患者和射血分數(shù)降低的慢性心力衰竭（HFrEF）成人患者之后，歐唐靜®在中國獲批的第三個適應癥。

歐唐靜®新適應癥的獲批是基于EMPOWER心力衰竭研究中的EMPEROR-Preserved全球關(guān)鍵性Ⅲ期臨床試驗。作為中國的Leading PI，非常榮幸見證這一里程碑時刻。EMPEROR-Preserved研究作為迄今為止在HFpEF患者中進行的規(guī)模最大的臨床試驗，共納入在23個國家的5988例HFpEF患者。主要終點為心血管死亡或因心衰住院的復合事件，次要終點為因心衰住院（首次和復發(fā)）事件的發(fā)生和eGFR相對于基線的變化。患者以1：1比例被隨機分組，在適當HFpEF和合并癥治療基礎上，分別接受安慰劑或恩格列凈（10 mg qd）治療，以評估恩格列凈對HFpEF患者的安全性和有效性。研究結(jié)果顯示，恩格列凈降低HFpEF患者的心血管死亡或因心衰住院復合事件的相對風險達21%，降低首次和復發(fā)因心衰住院的相對風險達27%，并顯著延緩腎功能下降。在各亞組患者中，無論性別、是否患有糖尿病以及射血分數(shù)和腎功能水平如何，其主要終點都得到了類似的改善。并且，恩格列凈的總體安全性良好，與既往使用經(jīng)驗一致。從EMPEROR項目的兩項大型隨機對照試驗研究結(jié)果中我們可以看出，恩格列凈在包括HFrEF和HFpEF各種心力衰竭類型的患者中均表現(xiàn)出心腎的共同獲益，特別是延緩了腎功能的下降。

近年來，HFpEF發(fā)病率持續(xù)上升，占所有心衰患者一半，其死亡率和再住院率與射血分數(shù)降低的心力衰竭（HFrEF）相似。研究表明，住院心衰患者中HFpEF占36.0%；相比HFrEF，HFpEF患者女性居多，年齡更大，高血壓、心房顫動、糖尿病及慢性阻塞性肺疾病等合并癥在HFpEF患者中更常見。目前，針對HFpEF患者只能通過緩解癥狀及管理心血管基礎疾病和合并癥來改善患者預后和提高患者生活質(zhì)量，但是基于心衰患病率、致死致殘率、再住院率、醫(yī)療花費‘四高’特征，不僅患者及其家庭始終承擔著巨大的壓力，我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)也面臨著相當大的考驗。過去幾十年內(nèi)，HFpEF被稱為心血管醫(yī)學領(lǐng)域中一個重大的未被滿足的需求。此次獲批使得歐唐靜®成為首個且目前唯一在中國獲批用于治療癥狀性慢性心力衰竭（全射血分數(shù)）成人患者的SGLT2抑制劑，標志著我們在治療心力衰竭的道路上取得了重大的科學進步，既填補了國內(nèi)臨床空白，也為罹患心力衰竭的患者帶來了全新的治療選擇。在整個研究過程中，眾多臨床醫(yī)生和研發(fā)人員都付出了巨大心血，克服了許多困難，但最終取得了勝利，使數(shù)千萬心衰患者獲益，可謂是“歐”心瀝血，造福萬民。

隨著臨床相關(guān)證據(jù)的不斷披露，SGLT2抑制劑在心衰藥物治療中地位顯著提升。針對HFrEF患者，《2022 AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》將SGLT2抑制劑作為Ⅰ類推薦；針對HFpEF，將SGLT2抑制劑作為Ⅱa類推薦。HFpEF的主要致病機制涉及血流動力學機制（包括左心充血/舒張功能障礙/左心房高壓、肺血管疾病/右心室功能障礙和血容量增加）和潛在的細胞/分子機制（全身微血管炎癥、心臟代謝功能異常和心肌細胞/細胞外結(jié)構(gòu)異常）。現(xiàn)有研究表明，SGLT2抑制劑具有改善心肌能量代謝、降低心臟前后負荷、改善心肌重構(gòu)、保護腎臟、調(diào)節(jié)脂肪因子等多重作用，進而有望改善HFpEF患者結(jié)局，但確切機制仍未得到明確。目前有多項臨床研究正在探索SGLT2抑制劑心血管獲益的機制。隨著臨床研究的不斷深入，特別是基礎研究的不斷深入，將會為SGLT2抑制劑治療相關(guān)心腎獲益所涉及的關(guān)鍵機制提供相應的理論支持。相信圍繞SGLT2抑制劑開展的基礎和臨床研究未來將會成為心衰領(lǐng)域的熱點和趨勢。