腎上腺長著柚子大的腫瘤，腫么辦？專家為老人”完美拆彈“

幾年前，來自四川的劉老伯（化名）做了肝癌手術(shù)，側(cè)上腹部有一條30公分的手術(shù)疤痕，術(shù)后很久都沒有復(fù)查了。不久前，他感覺腹部脹痛不適，去年6月，他來到中山大學(xué)腫瘤防治中心，找到了泌尿外科的張志凌主任醫(yī)師。檢查發(fā)現(xiàn)，劉老伯的左腎上腺區(qū)有一巨大腫瘤。巨大到什么程度？像個(gè)柚子，足足有6個(gè)腎臟那么大。關(guān)鍵是，長的位置非常刁鉆，卡在腹主動脈、腹腔干、脾動靜脈和腎動靜脈之間。

這是一次高難度的腫瘤切除手術(shù)，且看中腫專家如何挑戰(zhàn)，切除巨大腫瘤。

“我不怕，你放心手術(shù)就是！”

劉老伯住進(jìn)中腫后，泌尿外科立即安排了全身檢查，并請肝臟外科專家會診。檢查發(fā)現(xiàn)，肝癌切除術(shù)后肝局部沒有復(fù)發(fā)，肝癌指標(biāo)甲胎蛋白（AFP）也正常。讓主診教授張志凌困惑的是：劉老伯左側(cè)腎上腺的一個(gè)孤立病灶是肝癌轉(zhuǎn)移到腎上腺？還是腎上腺原發(fā)的腫瘤？目前尚不清楚。但無論如何，左腎上腺區(qū)的腫物仍然有手術(shù)切除的可能，雖然手術(shù)難度很大。

“那這一次，腹部左邊也會有一條一樣長的切口，而且腫瘤周圍血管包繞，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大。術(shù)中會不會大出血？腎臟能不能保留住？胰尾和脾臟是否需要切除？都尚未可知。”張志凌告訴劉老伯，專家團(tuán)隊(duì)認(rèn)為還有手術(shù)切除的機(jī)會，而且手術(shù)治療應(yīng)該是目前最有效的治療方式。

劉老伯說：“我不怕，你放心手術(shù)就是！”劉老伯的家屬也對手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)非常理解：“我們當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院說沒辦法做，我們輾轉(zhuǎn)了好幾家醫(yī)院都沒有人愿意接。我們相信您，相信中腫！”

一場搏擊：打敗四只“大老虎”

備足了血，與麻醉師充分溝通準(zhǔn)備后，劉老伯被送進(jìn)了手術(shù)室。打開腹腔一看，張志凌說了一句：“這是一場惡戰(zhàn)！”

為什么這么說呢？腫瘤不太推得動，這就意味著，腫瘤可能存在局部侵犯，腹主動脈、腹腔干、脾動靜脈和腎動靜脈這四只“大老虎”可能不容易避開。

腹膜后巨大腫瘤推壓脾靜脈、腹腔干、腎靜脈

降結(jié)腸已經(jīng)被腫瘤高高頂起了，糟糕的是部分結(jié)腸系膜已經(jīng)和腫瘤的包膜融為一體。“這部分被侵犯的結(jié)腸系膜需要一起切掉。”張志凌對助手說，還好需要切除的這部分結(jié)腸系膜并沒有結(jié)腸的重要血管穿過，這意味著結(jié)腸有很大的可能保留。

翻開結(jié)腸后，腫瘤及其周圍的四條大血管豁然呈現(xiàn)在面前。“拉好勾，不要動。”張志凌交代拉鉤的二助和三助。他指著腫瘤表面蚯蚓狀怒張的腫瘤血管，大家的神經(jīng)立馬繃緊了，因?yàn)榇蠹叶己芮宄怂闹弧按罄匣ⅰ敝猓€有無數(shù)條“蟒蛇”守護(hù)著這個(gè)腫瘤。

張志凌先從最容易的地方下手，把腫瘤外側(cè)和下方的迂曲血管先結(jié)扎切斷。但是在腫瘤外側(cè)和脾臟交界處有一條血管太脆太薄，破裂了，一瞬間血流如柱，他立即用一塊大紗布壓住，對助手說：“這里太深，暴露不好，止不了血，我們先用紗布壓住。”

手術(shù)過程

張志凌轉(zhuǎn)而分離腫瘤內(nèi)側(cè)和上方，腹主動脈、腹腔干并沒有被腫瘤侵犯，雖然分離過程中也還有不少出血。“看看有多少出血？”分離完這兩處后，他問巡回護(hù)士。“2000ml。”護(hù)士回答。

“麻醉師，趕緊取血！”張志凌對麻醉醫(yī)生龍?jiān)≥x說。麻醉師一邊加快補(bǔ)液，一邊交代護(hù)工取血。隨著血液輸入至患者體內(nèi)，他把目光聚集在了腫瘤下內(nèi)側(cè)和腎動靜脈之間。

奮戰(zhàn)2小時(shí)完美拆彈

“這么大的腫瘤，應(yīng)該有一條比較大的供血動脈，估計(jì)是從腎動脈發(fā)出，我們仔細(xì)找找。”果然，他們在腎動脈和腫瘤之間狹小的間隙中，找到了一條約5毫米的動脈，結(jié)扎切斷了它。

“咦，教授，腫瘤表面滲血減少了”雙手托著腫瘤的二助說。“動脈切斷后，滲血肯定會明顯減少，這也說明了我們結(jié)扎的這個(gè)是腫瘤的供血動脈”張志凌回答。

“看到這條沒有？這是腎上腺的靜脈。”他指著一條小拇指粗細(xì)的靜脈對助手說。“腎上腺的靜脈平時(shí)不都是2-3毫米的樣子嗎？”一助問。“這么大的腫瘤，靜脈可以達(dá)到這么粗，斷了這條血管，腫瘤就是強(qiáng)弩之末了！”張志凌答道。

隨著剪刀將這條粗大的血管切斷，阻礙切除整個(gè)腫瘤的只有被推壓移位的腎動靜脈了。

“越到這個(gè)時(shí)候，越要小心，因?yàn)閱栴}就出現(xiàn)在你放松警惕的時(shí)候。”張志凌提醒手術(shù)團(tuán)隊(duì)。他小心地用剪刀把腎靜脈表面一層薄如蟬翼的膜剪開，艱難地在腫瘤和腎靜脈之間找到了一個(gè)間隙。

助手用血管勾把腎靜脈拉開，發(fā)現(xiàn)腎靜脈和腫瘤之間還有好多小血管。“腫瘤長這么大，原來這里還有血供。”接著，他小心地結(jié)扎切斷這些供應(yīng)腫瘤的血管。

經(jīng)過2個(gè)多小時(shí)的奮戰(zhàn)，張志凌終于將腫瘤完整切除，并且保留了腎臟。

沖洗、止血，看著清爽的手術(shù)創(chuàng)面，手術(shù)團(tuán)隊(duì)把腸系膜裂口關(guān)閉，把結(jié)腸復(fù)位并縫合了側(cè)腹膜，最后關(guān)閉了切口。

“尿量如何？”“1500ml。”麻醉師回答。張志凌對龍?jiān)≥x豎起了大拇指，這是對團(tuán)隊(duì)默契配合的肯定，也是對麻醉醫(yī)師術(shù)中管理的點(diǎn)贊。

最近，張志凌電話隨訪劉老伯，他身體狀況良好，生活也正常。

張志凌提醒腫瘤患者，腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)和術(shù)后規(guī)律復(fù)查，對提高腫瘤的治療效果非常重要。早期腫瘤沒有癥狀，但一般都能通過各種體檢發(fā)現(xiàn)，治療效果好，創(chuàng)傷小，治療費(fèi)用低；一旦發(fā)展到中晚期，治療效果欠佳，費(fèi)用顯著升高。如果劉老伯能定期規(guī)律復(fù)查，就不會等到腫瘤長到這般大小才發(fā)現(xiàn)，可能通過微創(chuàng)手術(shù)就能切除腫瘤了。

小can說cancer：

腹膜后腫瘤由于位置很深，在早期沒有任何癥狀。當(dāng)腫瘤生長到一定的大小，會出現(xiàn)壓迫周圍器官、組織導(dǎo)致疼痛的情況。甚至有些腫瘤體積巨大，可以在腹部摸到腫塊。

腹膜后腫瘤的篩查和早診，主要依靠常規(guī)體檢。B超作為無創(chuàng)的檢查方式，可以發(fā)現(xiàn)大部分2cm以上的腹膜后腫瘤。B超發(fā)現(xiàn)可疑病灶后，一般需要通過CT或磁共振再次確認(rèn)，并根據(jù)CT或磁共振決定手術(shù)方式和手術(shù)入路。

中山大學(xué)腫瘤防治中心泌尿外科近年來手術(shù)治療的腹膜后腫瘤逐年增多，其中不少是超過10cm的巨大腫瘤或復(fù)發(fā)性腫瘤。腹膜后腫瘤的外科手術(shù)復(fù)雜，通常需要聯(lián)合其他外科，如胃腸科等一起手術(shù)。有些復(fù)雜病例，還需要在手術(shù)前在生物治療科做新輔助化療；部分病例在手術(shù)后需要輔助化療、靶向治療或放療。這些多學(xué)科聯(lián)合治療模式給腹膜后腫瘤患者帶來了良好的生存獲益。