遼寧省錦州市傳染病醫院主任醫師 王振坤
“拉米夫定又惹禍了！”我們時有聽聞乙肝病人服用拉米夫定引起死亡，家人怒將藥商告上法庭的事件。不久前也曾發生過類似事件，訴諸法律。這兩件事經新聞媒體的傳播，一波未平一波又起，搞得人心惶惶，一時間，有點談“拉”色變了。
大家知道，拉米夫定是目前有效的抗乙肝病毒（HBV）藥物，也是治療慢性乙肝的一線藥物。直到目前，估計有20萬~30萬病人在服用此藥。但是，為什么極少數人服用后會出事或惹出禍端呢？它真是一種毒藥嗎？
我國對進口新藥一向謹慎、嚴格，對拉米夫定也是如此。我國于1996年啟動拉米夫定的Ⅰ至Ⅲ期臨床試驗。1998年12月，拉米夫定被批準為我國一類新藥，于1999年投放市場，2001年實現國產化。有2200例病人參加了Ⅳ期臨床試驗，通過觀察及反復驗證，有關專家認為，該藥適合我國慢性乙肝病人應用。
至今，拉米夫定在國內應用已四年多，肝病專家對此藥進行了三次研討，提出應用拉米夫定的“專家共識”，并刊登在國內相關雜志上，用以指導臨床應用。但拉米夫定畢竟是一種新藥，使用經驗還不夠豐富，所以人們對它的認識還在不斷深入。國外也是如此。
拉米夫定的兩大缺點
目前已知拉米夫定有兩大缺點：①它不能徹底清除病人體內的乙肝病毒，只能暫時抑制乙肝病毒的復制，故在停藥后病毒可能反跳，引起復發，少數病人病情可能加重。②拉米夫定可促進乙肝病毒發生變異，應用時間愈長，變異率愈高，應用一年的變異率為17%，兩年為40%，三年為55%。病毒變異后，拉米夫定就不能有效抑制乙肝病毒的復制，可能引起病情發展。但病毒變異并不是“病情加重”的代名詞，也并沒有那么可怕。
對于拉米夫定的上述兩個缺點，肝病專家和臨床醫生早已注意到了，并在“專家共識”中提出了切實可行的對策，專科醫生基本都能掌握這些要領。
為什么極少數人服用拉米夫定還會出事呢？
第一，不經過專科醫生診斷，擅自購藥服用。
和所有藥物一樣，拉米夫定有嚴格的適應癥，并不是所有乙肝病人都可隨意應用。據了解，仍有許多非專科醫生，或對肝病一知半解甚至一竅不通的“江湖醫生”充當專家坐診，不是鄭重承諾就是謊話連篇，說什么“大小三陽全轉陰”、“乙肝克星”等，甚至在中藥內加入拉米夫定讓病人服用；社會上的大批無癥狀乙肝病毒攜帶者在錯誤導向下，也服用起拉米夫定，這不能不說是個隱患。因該藥不能打破病毒攜帶者的免疫耐受，服用后暫時能抑制乙肝病毒核酸（DNA），一旦停藥，立即反彈。如果誘導發生病毒變異，也可能導致發病。專家明確指出，病毒攜帶者不是拉米夫定的適應癥者。
專家特別強調拉米夫定的適應癥是：伴有轉氨酶（ALT）升高和病毒活動復制的肝功能代償的成年慢性乙肝。
第二，應用拉米夫定過程中隨意停藥，也是出事的重要原因。
①不到療程而隨意停用，使已被抑制的乙肝病毒得到“解放”，重新復制，導致病情反復和加重。②自己主觀感覺不好而隨意停藥。其實主觀感覺并不可靠，應對肝功能、乙肝病毒指標等進行復查，才能了解肝臟的情況，從而決定是否停藥。③治療中出現肝功能失代償現象，甚至出現腹水、自發性腹膜炎、肝性腦病等嚴重情況時，不能擅自停藥。病情突然加重，首先要去看醫生，而不是停藥。④聽說或被告知“病毒變異”時，自己擅自停藥。“病毒變異”不是必停拉米夫定的指征，“病毒變異”問題比較復雜，必須由專科醫生處理。
第三，服用拉米夫定的病人失去監測和醫學指導。
按要求，凡服用拉米夫定者，必須接受醫生的隨訪、監測和醫學指導，以便及時發現不良事件，并得到及時處理。不少病人以為每日服一次藥極為方便，從醫生處把藥開出來就萬事大吉了，自顧自服用，從此杳無音信。由于長期得不到監測、指導，醫生也不知道發生了哪些問題，這就容易出事。拉米夫定惹禍幾乎都與得不到及時監測和醫學指導有關。病人病情嚴重時才來醫院，往往已經失去補救機會。應當指出，非專科醫生往往難以勝任對服用拉米夫定病人的監測和醫學指導的任務。
總之，拉米夫定是一種比較安全有效的抗乙肝病毒藥物，但它是處方藥，一定要堅持在專科醫生指導下用藥，如能做到審慎用藥、審慎停藥，認真接受醫學監測，就可預防和避免出大事，惹禍的概率也會下降到最低限度。從幾次的拉米夫定風波中，我們應該認識到，應用任何藥都不是絕對安全的，要從中汲取經驗教訓。此外，醫生在藥物應用上應向病人詳細解釋、交代注意事項等。
目前，抗乙肝病毒藥物的品種還很少，得到全世界公認的也只有干擾素和拉米夫定。為了維護廣大乙肝病人的利益，必須科學地評價其利弊。
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