關(guān)于轉(zhuǎn)移性肝癌有哪些特點？

　　轉(zhuǎn)移性肝癌的發(fā)病主要是因為在人體其它各臟器的癌腫轉(zhuǎn)移至肝臟形成，因為肝臟接受肝動脈和門靜脈雙重血供，血流量異常豐富，全身各臟器的惡性腫瘤大都可轉(zhuǎn)移至肝臟。在原發(fā)性肝癌發(fā)病率低的區(qū)域，如北美和西北歐等地，繼發(fā)性肝癌的發(fā)病率相對較高，為原發(fā)性肝癌的13～64 倍，中國二者較為接近。繼發(fā)性肝癌有時與原發(fā)性肝癌不易區(qū)別，當原發(fā)癌灶比較隱匿時亞臨床期繼發(fā)性肝癌的早期診斷較為困難。近年來的資料表明，繼發(fā)性肝癌如能早期發(fā)現(xiàn)并治療，采取外科手術(shù)切除可獲得痊愈或延長生命的明顯療效，故對繼發(fā)性肝癌的診斷、治療應(yīng)持積極態(tài)度。

　　轉(zhuǎn)移性肝癌流行病學：

　　Edmondson 等（1983）報道94556 例尸檢中，19208 例有惡性腫瘤，其中38%有肝轉(zhuǎn)移。根據(jù)上海第一醫(yī)學院150 例尸檢轉(zhuǎn)移性肝癌，其原發(fā)部位的發(fā)生率，依次為腹部（包括胃、胰、膽、腸）占30%，造血系統(tǒng)占29.3%，胸部腫瘤（包括肺、食管）占18.7%；其余依次為泌尿系、女性生殖系、頭頸部、乳腺、軟組織等。唐石初報道的503 例轉(zhuǎn)移性肝癌的原發(fā)腫瘤涉及26 個部位、28 種組織學類型，以原發(fā)于肺者最多見（22.07%），其次來自鼻咽者18.89%，大腸癌和乳腺癌分別為17.89%和9.94%，按系統(tǒng)分呼吸41.55%、消化38.57%、泌尿及生殖16.50%、血液1.79%、其他1.59%。根據(jù)其他臨床資料的報道，約2/3 繼發(fā)性肝癌來自腹腔內(nèi)癌腫，依次為胃、胰腺、結(jié)直腸、膽囊、腎、卵巢，如張秀忠等報道，54.1%來自結(jié)直腸癌；其余1/3 多來自肺、鼻咽、乳腺、軟組織等，但臨床上尚有一些原發(fā)灶不明者。Edmondson（1987）根據(jù)尸檢發(fā)表的美國兩所醫(yī)院2737例繼發(fā)性肝癌情況，有類似的分布結(jié)果，可見在西方國家，繼發(fā)性肝癌相當多見。

　　轉(zhuǎn)移性肝癌病理生理：

　　肝臟是極為適宜于腫瘤細胞生長的器官，其中又以胃腸道腫瘤最易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，這與肝臟接受門靜脈系統(tǒng)的血液灌流有關(guān)。至于肝臟如何成為轉(zhuǎn)移癌最常發(fā)生的器官，絕不僅是血液豐富和淋巴引流所致，其內(nèi)在機制尚未明了。癌細胞的轉(zhuǎn)移是多步驟的復(fù)雜過程，包括原發(fā)灶癌細胞脫落、透過脈管壁、進入血循環(huán)或淋巴系統(tǒng)后的生存、選擇著床組織或器官、著床后癌細胞生長分裂形成轉(zhuǎn)移灶等。肝臟的細微結(jié)構(gòu)亦可能對發(fā)生腫瘤產(chǎn)生影響，肝臟血流經(jīng)肝竇，竇內(nèi)皮細胞和Kupffer 細胞起到將癌細胞駐留的作用；肝臟豐富的雙重血液供應(yīng)亦有助于轉(zhuǎn)移癌細胞栓子取得營養(yǎng)供應(yīng)，而肝竇內(nèi)皮細胞的特點是具有大小不一的孔隙；肝竇內(nèi)尚有Kupffer 細胞，它的特點是善于捕捉肝竇血流中的顆粒性物質(zhì)，攔阻血流中腫瘤細胞的去路。伴隨著Kupffer 細胞的血小板更有助于將腫瘤細胞捕捉。腫瘤細胞若要能生存下來，必須穿過肝竇內(nèi)皮細胞層達到Disse 間隙，否則便會被Kupffer 細胞包圍和消滅。在Disse 間隙，該處為腫瘤細胞的生長提供了優(yōu)良生長條件，既有從肝竇血流來的富于營養(yǎng)素的濾過液，又無其他細胞的對抗和干擾，因而肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的發(fā)展往往比其他部位的轉(zhuǎn)移灶快得多。當發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時，病人亦往往首先由于肝轉(zhuǎn)移而危及生命。

　　腫瘤細胞經(jīng)過約20 次倍增，可達到直徑1mm，約100 萬個細胞數(shù)時，即具有轉(zhuǎn)移的能力。此時腫瘤結(jié)節(jié)還難于被現(xiàn)代先進影像檢查所發(fā)現(xiàn)。可見要發(fā)現(xiàn)一個真正的原位癌，特別是像肝臟那樣深在的器官是十分困難的。當腫瘤結(jié)節(jié)再行20～80 次的倍增時，才可能被現(xiàn)代的檢查方法所發(fā)現(xiàn)。因而當早期發(fā)現(xiàn)腫瘤結(jié)節(jié)時，實際上腫瘤已存在數(shù)月至數(shù)年的時間，在這段時間內(nèi)腫瘤已具備轉(zhuǎn)移的能力。

　　動物實驗提示，每克腫瘤組織，每24 小時內(nèi)可有400 萬個腫瘤細胞脫落，可成為轉(zhuǎn)移的源泉。但是其中90%的腫瘤細胞很快便在循環(huán)中消失，99%以上會很快死亡，故轉(zhuǎn)移亦非均為有效，它取決于身體的防御能力、局部條件、腫瘤細胞生物學特性等多種因素。脫落至循環(huán)中的腫瘤細胞，大部分是分散的，不到0.1%有可能聚合形成細胞團塊或瘤栓，后者能在新的部位建立起轉(zhuǎn)移灶的機會要比分散的細胞高得多。在建立轉(zhuǎn)移灶之際，腫瘤細胞需要穿過微血管內(nèi)膜至血管周圍，當腫瘤結(jié)節(jié)達到1～3mm 時，就須建立其自身的血管供應(yīng)，以維持不斷增殖的需要，并且轉(zhuǎn)移灶又可成為新的轉(zhuǎn)移源泉。若無足夠的血循環(huán)建立，腫瘤細胞僅靠營養(yǎng)素的擴散來維持時，則腫瘤細胞在繁殖與死亡間取得平衡，腫瘤即保持1～3mm 的大小而不致增大。

　　腫瘤細胞轉(zhuǎn)移站是引流該部的毛細血管網(wǎng)或淋巴結(jié)，故內(nèi)臟腫瘤轉(zhuǎn)移時首站是肝臟，但有些轉(zhuǎn)移灶保持“潛伏”而不發(fā)展成為大塊的轉(zhuǎn)移，這可能與腫瘤細胞的潛伏性有關(guān)；細胞的潛伏性是指轉(zhuǎn)移腫瘤細胞處于細胞分裂的G1 期，但保持其隨后分裂的能力。此可解釋為何臨床上所見原發(fā)腫瘤切除多年后又出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。有不少實驗證明，手術(shù)、激素作用，免疫功能受損均可使?jié)摲霓D(zhuǎn)移瘤細胞活化、生長；臨床上一些刺激因素如放射、手術(shù)創(chuàng)傷、妊娠、應(yīng)激狀態(tài)、感染也會激發(fā)潛伏的腫瘤細胞活化、生長成為大的腫瘤。肝臟接受門靜脈和肝動脈的雙重血流供應(yīng)，肝轉(zhuǎn)移可來自門靜脈循環(huán)和體循環(huán)，即瘤細胞通過肺毛細血管進入體循環(huán)。肝轉(zhuǎn)移瘤血液供應(yīng)的研究提示，當轉(zhuǎn)移瘤生長增大時，有新的血管生成，而原有的血管或正常的血管發(fā)生閉塞。早期的轉(zhuǎn)移，當腫瘤小于1mm 時，營養(yǎng)主要來自周圍循環(huán)的擴散；瘤體達1～3mm 時，動脈、門靜脈、混合的毛細血管網(wǎng)在腫瘤的周圍形成；當腫瘤進一步增大時，血流供應(yīng)情況即復(fù)雜化，約有90%主要血供來自肝動脈；故有人提出用肝動脈結(jié)扎以治療轉(zhuǎn)移性肝癌；一旦腫瘤體積達1.5～3.0cm 時，血流供應(yīng)亦更為復(fù)雜。從血管造影等影像學觀察，血流仍然主要來自肝動脈。由于肝血供的雙重性，在肝內(nèi)的轉(zhuǎn)移瘤有的可在動脈CT 掃描時顯示為高密度影，有的可能不顯示；同樣，在門靜脈CT 掃描時，亦可以有類似的效應(yīng)。

　　肝臟的轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)大小不一，數(shù)目不等，可呈孤立的1～2 個結(jié)節(jié)，但多數(shù)呈彌漫多發(fā)結(jié)節(jié)，可散布于肝的一葉或全肝。癌結(jié)節(jié)外觀多呈灰白色，質(zhì)地較硬，結(jié)節(jié)中央常因壞死而凹陷，與周圍肝組織之間有明顯分界，包膜多完整。癌腫多位于肝的周邊，但也有深藏于肝實質(zhì)之中。

　　繼發(fā)性肝癌的病理組織形態(tài)與其原發(fā)癌相似，如來自胃腺癌或結(jié)腸腺癌的肝臟轉(zhuǎn)移性癌，其組織中可顯示腺癌結(jié)構(gòu)；來自眼部黑色素瘤的瘤組織中，因含有黑色素而呈棕色或黑色。但有些病例并非如此，可因腫瘤細胞分化太差而不能鑒別其原發(fā)癌的特征。經(jīng)血路轉(zhuǎn)移至肝臟的繼發(fā)性癌，其原發(fā)癌可以很小而不被發(fā)現(xiàn)，但肝臟轉(zhuǎn)移癌的生長卻很快，且侵及整個肝臟。肝臟的轉(zhuǎn)移性癌很少合并肝硬化，也不侵犯門靜脈或形成癌栓，這和原發(fā)性肝細胞癌不同。

　　轉(zhuǎn)移性肝癌診斷檢查：

　　實驗室檢查：90%以上繼發(fā)性肝癌病人腫瘤標記物AFP＜25μg/L，但少數(shù)來自胃、食管、胰腺及卵巢等的肝轉(zhuǎn)移則可測得低或高濃度AFP，已得到臨床病理證實。亞臨床期繼發(fā)性肝癌常無酶學異常，已有臨床表現(xiàn)者多伴有ALP、GGT 升高，但無助于肝轉(zhuǎn)移癌的直接診斷。而癌胚抗原（CEA）升高有助于肝轉(zhuǎn)移癌的診斷，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移時CEA 陽性率高達60%～70%。

　　其他輔助檢查： 根據(jù)選擇性肝血管造影的檢測，可檢出病灶直徑的低限約為1cm，超聲顯像約為2cm。因此，早期肝轉(zhuǎn)移多呈陰性，待增至一定大小始出現(xiàn)陽性結(jié)果。已有臨床表現(xiàn)者，各項定位診斷方法的陽性率可達70%～90%。選擇性腹腔或肝動脈造影多顯示為少血管型腫瘤；超聲顯像多呈現(xiàn)增強回聲；CT 表現(xiàn)為混合不勻等密度或低密度，典型的呈現(xiàn)“牛眼”征；MRI 檢查肝轉(zhuǎn)移癌常顯示信號強度均勻、邊清、多發(fā)，少數(shù)有“靶”征或“亮環(huán)”征。