B超比磁共振、肝穿刺更可信嗎

南方醫院感染內科主任醫師 駱抗先教授

　　有一位匿名‘好人多多平安’的網友，是一位珍惜健康、想盡辦法要求確診的人，如果每位乙肝患者都像他這樣，當前就不會有這樣多的肝硬化和肝癌了。他因為B超發現“肝里有多個高回聲區”，提示有可能是肝硬化的小結節。在當地做過多次檢查，沒有結論，從浙江來廣州看門診。我詳細解釋過，他總是心存疑慮，做過磁共振，沒有發現，仍不安心，最近又做了肝穿刺，只是很輕微的肝炎。他貼過多次跟帖，我把他的一系列跟帖和我的回復摘要整理，希望從這一事例能加深對B超的認識。

　　B超比磁共振更可信嗎？

　　我是9月12日從浙江來看您門診的。我的情況：男，33歲。從20歲小三陽，每年查肝功一次，都正常。07年10月B超：回聲密集，欠均勻，肝內多個高回聲區，最大8MM。當即做CT診斷肝微小囊腫。今年6月做B超：肝回聲增強、增粗，分布不均勻，見多個高回聲區，3-8MM，門脈主干1.0MM。9月做B超描述同前，提示：慢性肝病伴小結節。9月12日來南方看您門診，我自己要求做了磁共振：肝及腎多發小囊腫。我回浙江后，有醫師說：B超發現小結節很小，磁共振可能發現不了。我當即打電話到南方醫院影像科問醫師，回答說磁共振的切割距離是5.4MM切割，有漏檢的可能。因此我再做了B超，都說有小結節，考慮是增生性的，結合肝臟的其他表現有肝硬化的可能。

　　我又向您電話咨詢：我覺得已經3個醫師看出是小結節，可信度較高。請教駱教授：

　　1、我現在情況您怎么看？是肝硬化早期還是更重些？

　　2、是否要做肝穿？

　　專家回復：

　　我不是影像專科醫生，自己沒有很多經驗，我只可能按照主流文獻中的觀點來判斷。一般認為： B超主要能診斷：門靜脈高壓、占位性病變、以及少數彌漫性病變，如脂肪肝。B超對一般肝炎和早期肝硬化的靈敏性，并不能超過CT和磁共振，同時做過磁共振或CT，結果如有矛盾，應以磁共振和CT為準，B超檢查的重要結果，如結節或腫瘤，必需磁共振或加強CT來確定。

　　磁共振的切割距離5.4MM.，小于5.4MM的孤立腫瘤病灶可以漏掉；而肝硬化是彌漫性病變，即使是早期肝硬化，也不會只有1個小于5.4MM的結節，一般不會漏掉。你重復做磁共振，總不會每個小于5.4MM的結節都在切割的間隔內而被漏掉吧？

　　你在我科做肝纖維化掃描，遠沒有達到肝硬化的積分，也可能因胖一些或輕度脂肪肝而漏掉了。

　　因為病毒陰性，肝功正常，所以不是肝穿刺的指針。

　　再退一步說，如果你真有肝硬化，也不是現有活動性肝硬化，只是過去的歷史問題，并不需要抗病毒治療，只要定期檢查，絕大多數不會復發。

　　以上是我的個人觀點，臨床中可能有非常少數的例外，我只是按常理討論，供你參考。

　　B超“肝有小結節”，血清有微量病毒，肝功能正常，需要抗病毒治療嗎？

　　我昨日DNA結果出來了，9.78×10*3次方,今年4月18號的DNA是1.37×10*3次方，其他3次陰性，看來我的病毒是在10*3次方上下波動，并不完全陰性啊！我的情況看來并不穩定！

　　我還是想做個肝穿看看我的情況怎么樣，因3次B超有說結節，我還是會擔心的。我昨天看到一個肝硬化病人，他的谷丙、谷草轉氨酶只不過是16,18啊！看來乙肝比我想象的要復雜。

　　請教駱教授：

　　1、您上次說：“因為病毒陰性，肝功正常，所以不是肝穿刺的指針”，那我這類DNA在10*3次方上下波動，是否是肝穿刺的指針？

　　2、如纖維化重是否需要抗病毒治療？

　　專家回復：

　　你肝功能正常，但有低水平的病毒，檢出過2次，結果可信。

　　一般肝功能正常，不是抗病毒治療的適應癥。抗病毒治療還需要2個條件中的1條：①證明確有肝硬化；②肝組織學有明顯炎癥。

　　為此，需要做肝穿刺。如肝穿刺未能確定上述2條中的任何1條，即使檢出病毒，仍不適合抗病毒治療。

　　肝穿刺只有很輕微的病變，B超有小結節可信嗎？

　　我的肝穿結果出來了，向您匯報下：鏡下檢查：肝小葉結構完整，小葉肝細胞氣球樣變，腫脹，部分肝細胞見糖原核，部分肝細胞大核，雙核，血竇見中性粒細胞及淋巴細胞，見8個匯管區，其中2個匯管區見輕度炎癥，少數淋巴組織浸潤，纖維組織輕度增生。

　　病理診斷：“肝穿活檢”肝細胞廣泛腫脹，小數匯管區淋巴細胞浸潤，纖維化2/6期。

　　請教駱教授：沒炎癥的級別？纖維化2期就會有結節嗎？奇怪？還是因為纖維化重的地方沒穿到呢？

　　專家回復：

　　你的肝穿刺可能因炎癥細胞很少，沒有分級。肝纖維化按6期分法，要到5/6期才有結節。肝穿刺如組織過小因纖維化分布不均，結節有可能漏掉，你的肝組織有8個匯管區不算短，漏掉的可能性不大。肝組織病變的分布可以不太均勻，一般不會相差太遠，如有的部位是4/6期，有的部位才有可能是5/6期小結節。

　　你肝穿刺的結果相當于大多數醫院分類的G0S1（炎癥0級，纖維化1期）或G1S1，是最輕微的炎癥和纖維化，抗病毒治療效果很差。

　　肝臟經常接受來自腸管的物質，包括許多營養成分和有害成分，也像胃一樣，肝細胞也可以有一些腫脹性改變。

　　肝穿刺的結果可信嗎？

　　按照您的分析，我的理解：

　　1、基于我的肝穿刺的結果：G1S1，但有低水平的病毒，也不是抗病毒治療的適應癥。

　　2、定期查：肝功能，DNA，甲胎蛋白，B超。

　　我擔心的是：3個B超主任醫生看到的都是說肝里見數個3-8MM增強回聲區，小結節；而且肝回聲增粗，分布不均勻。但肝穿刺的結果：G1S1。

　　我想請教駱教授：是否在數個3-8MM增強回聲區周圍纖維化重，而在肝穿刺的地方纖維化輕呢？也就是說我的纖維化輕重分布不均勻，是否有這個可能性？我想重視肝穿刺結果，但也不能輕示B超的結論！

　　專家回復：

　　許多年前，我對大約100位患者做肝穿刺，征得他們同意，在一個進針點向2個方向穿刺，大約在肝內相距7公分。比較2份肝組織標本，確有少數不同，叫做“取樣誤差”。但也只是程度有些不同，比如說一處是S3，另一處卻看到S4（小結節）。你的肝組織是G1S1，不太可能另一處有結節。

　　B超在經典肝臟病學中的位置大體如下：B超對肝臟疾病主要是一種篩檢的方法，除了囊腫、血管瘤、脂肪肝、中度以上的肝硬化、有合并癥的門靜脈高壓、大肝癌等幾種病變可以比較準確的診斷，它對結節的性質很難準確描述。

　　B超的應用和優缺點，在國內外的文獻中已有明確的限定，按國外的《指南》規定，有肝硬化和肝癌高危的患者，每年也只需要做B超2次；對于一般肝炎診斷意義很有限。但在我國大陸許多患者對其功能估計過高，造成資源浪費，已成為普遍性的問題。我寫過一篇博文《B超檢查對慢性乙型肝炎有什么意義》，似乎很少人看，至今網友跟帖提問不少，我反復解釋，收效甚微。萬般無奈，我只好說：少做B超，何苦花錢買煩惱呢？

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