肝癌切除前做儲備評價 切除后還要預防肝衰竭

肝切除被認為是治療肝細胞癌（以下簡稱肝癌）的理想手段，其適應證已拓展到高齡、糖尿病、門靜脈或肝靜脈受侵及巨大肝癌病例。肝切除的圍手術期死亡率也已由上世紀80年代的15%~30%下降到近年來的3%以下，甚至為零，這在很大程度上歸功于術前肝儲備功能評估的不斷發(fā)展和成熟。

肝切除患者的肝功能儲備

肝儲備功能系指肝臟耐受手術、創(chuàng)傷以及打擊的額外潛能，即除了機體所需的代謝、蛋白質合成或降解、解毒功能以外的創(chuàng)傷修復能力和肝臟再生能力。判斷肝儲備功能的主要目的是在術前能夠了解患者是否可耐受肝切除以及可耐受切除的范圍（腫瘤局部切除或解剖性肝切除），進而降低術后肝功能衰竭的幾率，保障手術的安全性。

目前國際上流行的肝癌治療指南與決策法則如美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（nccn）指南、日本東京大學幕內（makuuchi）法則、蘇黎世大學肝切除法則、巴塞羅那臨床肝癌（bclc）分期等，均提及了肝切除病例的肝功能選擇標準，這些標準具有重要的臨床指導價值，但是部分指標仍不盡完美。

nccn主要采取child-pugh評分系統(tǒng)（肝功能綜合評分系統(tǒng)），但在肝硬化病例中部分child-

pugh a級患者術后仍會出現(xiàn)肝功能衰竭，因此須進行進一步的風險分層。makuuchi將child-

pugh a級患者按照膽紅素水平分為4個等級，再按照icg（吲哚菁綠）15’滯留率將膽紅素

蘇黎世大學肝切除法則將門靜脈高壓、child-pugh評分、預留肝臟體積、icg 15’滯留率以及肝實質情況（有無肝硬化）有機結合，是目前較為客觀合理的評估肝功能儲備的標準。但icg檢查可受到肝臟血流（如門靜脈癌栓、門靜脈栓塞術后及肝局部血流變異等）、膽紅素水平等因素的嚴重影響，不能正常反映肝臟儲備功能。此外，因icg排泌存在障礙而導致icg明顯升高的病例，越來越引起肝臟外科醫(yī)師的重視，我們在臨床工作中也遇到很多類似病例。

肝切除術后肝衰竭的預防

預留肝臟體積計算是預防肝切除術后肝衰竭的重要舉措。正常肝實質預留肝體積須大于標準肝體積的25%~30%，但對于肝硬化、經(jīng)過化療或反復經(jīng)動脈栓塞化療（tace）者，其預留肝體積應>40%~50%。但是，預留肝體積計算是基于活體肝移植的經(jīng)驗，前提是肝實質功能均勻一致。慢性肝炎或者肝硬化時，單個肝細胞功能正常，肝儲備功能的下降是由于肝細胞總體數(shù)量的減少。腫瘤周圍肝實質細胞受到腫瘤本身的機械性壓迫及血管、膽管受壓等，其功能也受到一定程度的損害。因此，肝硬化或肝占位時，肝臟的受損并不是均勻一致的，殘留肝臟體積并不能準確反映肝臟儲備功能。

去唾液酸糖蛋白受體（asgpr）是一種存在于人和哺乳動物肝細胞表面的特異性受體，用锝標記的去唾液酸糖蛋白類似物——半乳糖化人血清白蛋白（99mtc-gsa）作為配體，標記asgpr，采用單光子發(fā)射計算機斷層掃描（spect）測定肝臟asgpr的核素顯像技術（圖），可避免icg的肝臟血流、膽紅素水平及排泌障礙等導致的功能誤判。當患者預留肝臟功能的r0-remnant值（代表剩余肝臟功能）<0.06 μmoles時，術后肝功能衰竭的發(fā)生率為100%，>1.60 μmoles時，肝功能衰竭的發(fā)生率為0。