老年人原發(fā)性肝癌怎樣治療？

原發(fā)性肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。多在肝病隨訪中或體檢普查中應(yīng)用AFP及B型超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)肝癌，此時(shí)病人既無癥狀，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體征，此期稱之為亞臨床肝癌。一旦出現(xiàn)癥狀而來就診者其病程大多已進(jìn)入中晚期。中晚期肝癌最常見的臨床表現(xiàn)有：上腹巨塊或多結(jié)節(jié)腫塊，肝區(qū)疼痛，食欲減退，體重減輕和乏力等。早期治療是改善肝癌預(yù)后的最主要因素，早期肝癌應(yīng)盡量采取手術(shù)切除。對(duì)不能切除的大肝癌可采用多模式的綜合治療。

1、外科治療

（1）手術(shù)切除：肝癌的治療仍以手術(shù)切除為首選，早期切除是提高生存率的關(guān)鍵，腫瘤越小，5年生存率越高。手術(shù)切除主要用于早期診斷的小肝癌。小肝癌一經(jīng)診斷，應(yīng)于2周內(nèi)施行手術(shù)切除。

小肝癌的早期發(fā)現(xiàn)與診斷，是手術(shù)切除治療的關(guān)鍵。手術(shù)切除后，有相當(dāng)多的病例可望治愈，這是其他治療無法比擬的。

大肝癌的手術(shù)切除，一般采用肝葉切除，但就小肝癌而言，則宜采用最小限度的切除方式。后者能增加小肝癌的切除率與減少手術(shù)切除的死亡率。早期發(fā)現(xiàn)與診斷小肝癌切除后的再發(fā)或轉(zhuǎn)移，是提高手術(shù)切除后生存時(shí)間的重要環(huán)節(jié)。復(fù)發(fā)后再手術(shù)可提高生存時(shí)間。為此，對(duì)手術(shù)切除后的小肝癌，應(yīng)每2～3個(gè)月復(fù)查B超與AFP1次，這樣可早期發(fā)現(xiàn)與診斷亞臨床肝癌切除后的復(fù)發(fā)。小肝癌伴有嚴(yán)重肝硬化或與肝門相連而難以切除時(shí)，則采取非手術(shù)治療。無論大小肝癌，尤其是大肝癌，在伴有肝硬化的情況下，須充分考慮患者對(duì)手術(shù)的耐受情況及其切除范圍。

手術(shù)適應(yīng)證：①診斷明確，估計(jì)病變局限于一葉或半肝者；②無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③肝功能代償尚好，凝血酶原時(shí)間不低于50%者；④心、肝、腎功能耐受者。

切除范圍為：肝功能正常者肝切除量不超過70%，中度肝硬化者不超過50%，或僅能做左半肝切除；嚴(yán)重肝硬化者不能做肝葉切除。

肝切除的方法分規(guī)則性肝切除與非規(guī)則性切除。規(guī)則性肝切除是按照肝的流出與流入血管的分布做肝葉或肝段切除，又叫解剖學(xué)切除。目前，東西方國家對(duì)肝癌切除的范圍存在爭議，大多數(shù)西方學(xué)者堅(jiān)持使用規(guī)則性肝葉切除，而東方學(xué)者認(rèn)為東方國家患者絕大多數(shù)都伴有肝硬化，無法耐受廣泛肝葉切除，所以多以局部非規(guī)則切除為主。而且非規(guī)則性肝癌切除的療效并不低于規(guī)則性廣泛肝切除。目前，肝癌的規(guī)則性切除常用于下列情況：①局限于左外葉的肝癌；②肝癌侵犯重要血管，一旦損傷難以修復(fù)需將受累肝葉切除者；③肝癌侵犯膽管需同時(shí)清除膽管癌栓及膽道內(nèi)引流者；④門靜脈內(nèi)存在癌栓并且不易取出者，需同時(shí)切除有關(guān)靜脈分支；⑤主結(jié)節(jié)周圍存在衛(wèi)星灶；⑥肝功能較好能夠耐受廣泛肝臟切除者。

由于規(guī)則性肝切除常需切除大量正常肝組織而往往不能被患者耐受，特別是肝硬化患者大塊肝切除的死亡率很高，近年來臨床上多主張做距離腫瘤1～2cm的有限局部切除，其中符合肝的血管的解剖分布的肝切除屬規(guī)則性肝切除，而不符合肝的解剖分布的肝切除則屬于非規(guī)則性肝切除。非規(guī)則性肝切除具有下列優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)死亡率比規(guī)則性廣泛切除為低；②提高了切除率；③減少了由于游離門靜脈肝靜脈造成大出血的機(jī)會(huì)，而且一旦損傷出血，容易牢靠止血；④減少失血，縮短手術(shù)時(shí)間，有效地減少手術(shù)并發(fā)癥。

肝癌手術(shù)的并發(fā)癥主要有大出血、肝功能衰竭、嚴(yán)重感染等。肝硬化和肝功能不良是肝癌切除術(shù)后并發(fā)癥高的主要因素。肝癌本身的嚴(yán)重性及合并的肝硬化，便肝臟的合成、解毒和代謝功能減弱，大大增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性。如果處理方法選擇不當(dāng)，術(shù)后患者將會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡。所以術(shù)前要正確評(píng)估患者的綜合耐受能力，及時(shí)預(yù)防和處理手術(shù)并發(fā)癥，對(duì)改善預(yù)后，降低死亡率有重要意義。

手術(shù)和病理證實(shí)約80%以上肝癌合并肝硬化，目前公認(rèn)以局部切除代替規(guī)則性肝葉切除遠(yuǎn)期效果相同，而術(shù)后肝功能紊亂減輕，手術(shù)死亡率也降低。由于根治切除仍有較高的復(fù)發(fā)率，故術(shù)后宜定期復(fù)查AFP及超聲。

老年人肝癌多伴有心、肺、腎等功能不全，限制了手術(shù)治療。老年人肝癌手術(shù)切除病例多合并其他器官疾病，因而手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查其重要器官的功能，手術(shù)時(shí)應(yīng)選擇不同的麻醉方式，氣管內(nèi)麻醉對(duì)充分供氧，保持呼吸有良好作用，對(duì)有心肺功能不全者應(yīng)采用氣管內(nèi)麻醉，其余采用持續(xù)硬膜外麻醉。切口盡可能擴(kuò)大使術(shù)野暴露良好。肝切除的方式應(yīng)選擇不規(guī)則性肝葉切除術(shù)，切緣距腫瘤邊界1～2cm。阻斷肝血流的方法根據(jù)腫瘤位置大小及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，可選擇其中1種或聯(lián)合應(yīng)用。做規(guī)則性肝葉切除術(shù)，在輕度肝硬化或無肝硬化時(shí)，可選擇性使用。對(duì)老年人肝癌還不應(yīng)施用右半肝以上的肝切除術(shù)，否則死亡率較高，故要慎重進(jìn)行。

（2）姑息性外科治療：姑息性外科治療包括肝動(dòng)脈插管化療、肝動(dòng)脈結(jié)扎和術(shù)中栓塞、液氮冷凍、高功率激光氣化等療法。這些方法的聯(lián)合治療主要適用于無法1次切除的大肝癌。經(jīng)非切除手術(shù)治療的大肝癌，有可能使腫瘤縮小而獲二步切除。二步切除的重要意義是使“不可能治愈者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤坝锌赡苤斡摺被蜓娱L其生存時(shí)間。

①肝動(dòng)脈結(jié)扎（HAL）+肝動(dòng)脈插管（HAI）、經(jīng)插管液灌注藥物：肝臟接受肝動(dòng)脈、門靜脈雙重供血，其中肝動(dòng)脈占供血的25%～30%，門靜脈占供血的70%～75%，而肝癌的血供90%以上來自肝動(dòng)脈。由于肝癌組織的血液供應(yīng)主要來自肝動(dòng)脈，施行選擇性肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后，可使腫瘤組織血流減少90%～95%，而正常肝組織只減少35%左右，故可使腫瘤組織產(chǎn)生缺血性壞死，延緩癌細(xì)胞的增殖生長，使病情發(fā)展緩慢。

肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的指征是：①肝內(nèi)外門靜脈主干無癌栓；②無明顯肝硬化、黃疸、腹水；③多中心性癌腫間尚有正常的肝組織，不少于全肝的1/4；④肝動(dòng)脈造影顯示癌腫多血管型（即血流主要來自肝動(dòng)脈）。

由于肝動(dòng)脈結(jié)扎后，側(cè)支循環(huán)很快建立，約6周即可恢復(fù)血供，殘留的肝癌細(xì)胞再度增殖活躍，故單純肝動(dòng)脈結(jié)扎療效并不理想，現(xiàn)多在肝動(dòng)脈結(jié)扎的基礎(chǔ)上行肝動(dòng)脈插管灌注藥物。從導(dǎo)管灌注藥物，可以單次、分次或用灌注泵持續(xù)灌注。常用的化療藥為氟尿嘧啶（5-氟尿嘧啶）、絲裂霉素、順鉑、多柔比星（阿霉素）等。

②冷凍治療：冷凍外科是一門新興的學(xué)科，冷凍治療的優(yōu)點(diǎn)：

A、液態(tài)氮在病灶區(qū)產(chǎn)生極低溫（-196℃），導(dǎo)致肝癌細(xì)胞不可逆的凝固性壞死。

B、不需切除大量癌周正常肝組織，最大限度地保存足夠的肝功能。

C、能引起局部血流淤滯或造成微血栓，減少醫(yī)源性播散機(jī)會(huì)，且大血管解凍后血循環(huán)不受影響。

D、減少肝臟表面癌結(jié)節(jié)破裂出血的機(jī)會(huì)。

E、冷凍后癌細(xì)胞已滅活，但其抗原特異性仍存在，起到自體瘤苗的作用。冷凍治療適宜于腫瘤相對(duì)局限但不能施行手術(shù)切除者（如肝門區(qū)或大血管周圍的癌結(jié)節(jié)），手術(shù)切緣的殘癌或一側(cè)肝葉切除后，余肝尚有淺表播散的癌結(jié)節(jié)者。

③激光及微波高熱治療：激光的能量密度極高，對(duì)生物組織具有熱壓光和電磁場(chǎng)等效應(yīng)。激光束輻射之處，極短時(shí)間內(nèi)，能使生物組織的局部溫度高達(dá)200～1000℃，因而可對(duì)組織產(chǎn)生凝結(jié)，氣化或切割作用。由于激光治療肝癌是靠熱凝封閉肝切面的小動(dòng)脈、小靜脈和小膽管，減少手術(shù)失血，能較容易地做多處肝部分切除。但深部的腫瘤難以應(yīng)用。深部不能切除的小肝癌可選用微波高熱治療。在術(shù)中超聲引導(dǎo)下，準(zhǔn)確地插入微波天線，即可引起癌組織的凝固性壞死。

（3）肝移植在肝癌治療中的應(yīng)用：1955年，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)首次報(bào)道了肝移植的方法。肝移植使嚴(yán)重的肝臟病在臨床治療方面找到了一個(gè)更新的手段。影響肝移植臨床應(yīng)用成功的根本因素是移植后發(fā)生的排斥反應(yīng)以及手術(shù)操作的復(fù)雜性。在20世紀(jì)80年代初，由于新一代強(qiáng)有力的免疫抑制劑環(huán)孢素A的問世，加上肝移植的主要適應(yīng)證逐漸轉(zhuǎn)為良性終末期肝病，肝移植得到迅速發(fā)展。1983年美國衛(wèi)生研究機(jī)構(gòu)正式承認(rèn)肝移植作為終末期肝病的一種治療方法并應(yīng)用推廣，從而結(jié)束了肝移植的臨床實(shí)驗(yàn)階段，進(jìn)入臨床應(yīng)用階段。

肝移植的主要適應(yīng)證：肝實(shí)質(zhì)疾病，包括肝炎后肝硬化，酒精性肝硬化，急性肝功能衰竭，慢性活動(dòng)性肝炎，先天性肝纖維性疾病，囊性纖維性肝疾病，多發(fā)性肝囊腫，巨大肝囊腫，新生兒肝炎，布-加綜合征和嚴(yán)重性難復(fù)性肝外傷，先天性代謝障礙性疾病如α1-抗胰蛋白酶缺乏病，銅蓄積癥，膽汁淤積性疾病，肝臟良性腫瘤，原發(fā)性肝惡性腫瘤。

目前，原發(fā)性肝癌的肝移植治療主要采用原位肝移植方法。一般認(rèn)為不能用常規(guī)手術(shù)切除治療的各種中晚期肝癌，但又沒有發(fā)生遠(yuǎn)處或腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，是施行肝移植的適宜時(shí)機(jī)。

盡管肝移植對(duì)治療進(jìn)展期肝惡性腫瘤的結(jié)果并不理想，但它作為一種擴(kuò)大肝臟腫瘤切除范圍的方法，仍有一定療效。我國早期臨床肝移植中90%是肝惡性腫瘤，在肝臟移植方面取得了一定經(jīng)驗(yàn)。這為以后廣泛開展肝臟移植提供了有利條件。

老年人由于多合并心腦血管疾病，不宜行肝移植術(shù)。

2、非手術(shù)治療

（1）肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）：經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞是栓塞治療與局部治療的有機(jī)結(jié)合，現(xiàn)被公認(rèn)為是肝癌非手術(shù)治療的首選方法，已完全取代了單純的肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。一般選擇性地將導(dǎo)管插入肝固有動(dòng)脈或腫瘤供血分支，然后經(jīng)導(dǎo)管注入化療藥及栓塞劑。肝動(dòng)脈栓塞化療可使肝癌缺血、壞死、縮小、甚至消失，AFP水平下降或轉(zhuǎn)陰，使1年生存率明顯升高，部分中晚期患者經(jīng)此治療后腫瘤縮小，從而獲得了二期手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。

經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞的理論依據(jù)：①肝臟接受肝動(dòng)脈、門靜脈雙重供血，肝癌的血供90%以上來自肝動(dòng)脈，因此當(dāng)行肝動(dòng)脈栓塞后，腫瘤發(fā)生缺血壞死、縮小，而對(duì)正常肝組織影響很小。②全身化療時(shí)，肝瘤局部有效藥物濃度低，作用不能持久且全身毒性反應(yīng)大。經(jīng)肝血管給藥可有效提高腫瘤局部的藥物濃度。③肝癌組織對(duì)某些栓塞劑，如碘油具有特殊滯留作用，將化療藥與碘油等栓塞物質(zhì)混合制成油藥劑注入肝營養(yǎng)血管后，使之相對(duì)特異地聚積于肝癌組織，并緩慢釋放化療藥物，起到化療和栓塞的雙重作用，可高效持久地殺傷癌細(xì)胞。④栓塞后肝癌細(xì)胞缺血缺氧，對(duì)化療藥物的敏感性增加。⑤由于門靜脈對(duì)少血供型肝癌、小肝癌、門靜脈癌栓、衛(wèi)星結(jié)節(jié)、大肝癌的周邊包膜的供血起重要作用，故不能忽視經(jīng)門靜脈栓塞治療的輔助、補(bǔ)充作用。可采用肝動(dòng)脈門靜脈雙重栓塞或節(jié)結(jié)性肝動(dòng)脈栓塞化療。⑥肝動(dòng)脈具有高度變異特性，在這部分肝癌病例中行肝動(dòng)脈側(cè)支化療栓塞。

肝動(dòng)脈化療栓塞的適應(yīng)證有：①不能手術(shù)切除的中、晚期肝癌；②因其他原因不宜手術(shù)切除的肝癌；③癌塊過大，化療栓塞可使癌塊縮小，以利二期切除；④肝內(nèi)存在多個(gè)癌結(jié)節(jié)者；⑤肝癌主灶切除，肝內(nèi)仍有轉(zhuǎn)移灶者；⑥肝癌復(fù)發(fā)，不宜手術(shù)切除者；⑦肝癌破裂出血不適于行肝癌切除者；⑧控制肝癌疼痛；⑨行肝移植術(shù)前等待供肝者，可考慮行化療栓塞以期控制肝癌的發(fā)展。

肝動(dòng)脈化療栓塞的禁忌證有：①肝功能損害嚴(yán)重，谷丙轉(zhuǎn)氨酶較高，有明顯腹水、黃疸者；②肝癌體積占肝臟的70%以上者；③有凝血機(jī)制障礙、出血傾向者；④嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病，如心、肺、腎功能不全者；⑤嚴(yán)重的代謝性疾病如糖尿病未予控制者；⑥門靜脈高壓伴中度以上胃底食管靜脈曲張者；⑦碘過敏、動(dòng)脈硬化、解剖變異，無法完成選擇性肝動(dòng)脈插管者；⑧門靜脈主干完全被癌栓阻塞者，門靜脈主干或主枝被癌栓部分阻塞為相對(duì)禁忌證。

目前多采用碘化油混合化療藥或131Ⅰ或125ⅠLipiodol，或90Y微球栓塞腫瘤遠(yuǎn)端血供，再用明膠海綿栓塞腫瘤近端肝動(dòng)脈，使之難以建立側(cè)支循環(huán)，致使腫瘤病灶缺血壞死。化療藥常用順鉑80～100mg，加氟尿嘧啶（5-氟尿嘧啶）1000mg，絲裂霉素10mg，先行動(dòng)脈內(nèi)灌注，再混合絲裂霉素10mg于超聲乳化的Lipiodol內(nèi)行遠(yuǎn)端肝動(dòng)脈栓塞。肝動(dòng)脈化療栓塞應(yīng)反復(fù)多次治療，效果較好。肝動(dòng)脈化療栓塞最常見的組合是化療藥物+碘油+吸收性明膠海綿。

肝動(dòng)脈化療栓塞的并發(fā)癥：①栓塞后綜合征：表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛腸脹氣等。發(fā)熱多因缺血壞死的腫瘤吸收所致，也可能為輕微的肺栓塞所致，常為低熱，少數(shù)可達(dá)39℃，持續(xù)1～2周。此種發(fā)熱應(yīng)用抗生素?zé)o效，但可被激素及解熱鎮(zhèn)痛藥緩解。肝區(qū)疼痛與栓塞后肝實(shí)質(zhì)缺血及瘤體缺血壞死、再出血致肝被膜張力增加有關(guān)。劇烈疼痛可加用止痛藥。②誤栓：是最嚴(yán)重的也是最常見的并發(fā)癥之一。形成的原因一是栓塞劑逆流，二是沒能做到超選擇性插管。異位栓塞可造成主要器官的缺血，以致發(fā)生消化道潰瘍或出血、急性缺血性胰腺炎、膽囊穿孔等并發(fā)癥。一旦發(fā)生誤栓，應(yīng)嚴(yán)密觀察，行對(duì)癥處理，必要時(shí)急診外科手術(shù)。③肝腎功能衰竭：為嚴(yán)重的并發(fā)癥，常使治療效果消失，加速病人死亡。發(fā)生肝腎功能衰竭的原因是因病人本身的肝腎功能狀況、治療用藥的選擇和用量等因素共同作用結(jié)果。④肺栓塞：栓塞劑可通過肝內(nèi)或腫瘤內(nèi)動(dòng)脈瘺或短路進(jìn)入肝靜脈，隨血流到達(dá)肺動(dòng)脈而引起肺栓塞、肺泡炎及實(shí)質(zhì)性炎癥。造影時(shí)，明顯的動(dòng)靜脈瘺要先要較大栓塞劑堵塞瘺口，以防較細(xì)小的栓塞劑進(jìn)入肝靜脈。栓塞劑的用量及速度要適當(dāng)控制，一旦出現(xiàn)刺激性咳嗽或呼吸困難時(shí)應(yīng)暫停栓塞，以觀察病人的呼吸循環(huán)情況。⑤化療藥的不良反應(yīng)：如胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、免疫力下降、腎毒性反應(yīng)。

（2）無水酒精瘤內(nèi)注射：瘤內(nèi)藥物注射是利用藥物的毒性作用，直接作用于腫瘤細(xì)胞，使腫瘤細(xì)胞變性壞死，并且還可用于腫瘤。酒精通過改變宿主腫瘤比勢(shì)，以提高宿主免疫水平，間接作具有在細(xì)胞水平的毒性作用。用95%～99.9%的酒精注入腫瘤內(nèi)，酒精彌散入細(xì)胞，能使腫瘤細(xì)胞脫水、固定、蛋白凝固、變性、壞死，隨即出現(xiàn)腫瘤小血管壁變性以及內(nèi)皮細(xì)胞破壞、血栓形成，阻斷血供，可能包括整個(gè)腫瘤，采用較小的分割劑量，較長的療程及總劑量足夠大。

放射治療的適應(yīng)范圍：①腫瘤相對(duì)局限而不能手術(shù)者；②無嚴(yán)重肝硬化、黃疸、腹水者；③無肝外轉(zhuǎn)移者；④一般情況尚好，估計(jì)能耐受放射治療者。

（3）導(dǎo)向治療：以能夠具有一定靶向性地到達(dá)腫瘤細(xì)胞的某種蛋白質(zhì)或化合物為載體，或借助于某種物理手段，使抗腫瘤藥物或其他能夠殺傷腫瘤細(xì)胞的物質(zhì)伴隨載體或在物理手段的引導(dǎo)下定向作用于腫瘤組織，從而減輕對(duì)正常細(xì)胞的毒副作用，提高對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷特異性，達(dá)到選擇性抗腫瘤的目的，這種腫瘤治療模式稱為腫瘤導(dǎo)向治療，亦被稱之為腫瘤的“生物導(dǎo)彈”療法。

導(dǎo)向治療為不適合進(jìn)行手術(shù)的和中、晚期的肝癌患者提供了一種很有希望的療法，是原發(fā)性肝癌治療學(xué)研究中值得深入探討的課題。長期以來的研究主要是用3種細(xì)胞毒性物質(zhì)（放射性核素、化療藥物和毒素）在3個(gè)層次上進(jìn)行。目前的研究前沿主要是以提高機(jī)體抗腫瘤免疫原性為目的的基因水平導(dǎo)向治療。現(xiàn)最好的導(dǎo)向載體依然是抗體，特別是單克隆抗體，但在導(dǎo)向治療的實(shí)際應(yīng)用中，單克隆抗體未表現(xiàn)出人們期待的優(yōu)勢(shì)。其主要障礙是抗體的產(chǎn)生。因目前所用的單克隆抗體、多克隆抗體均為異種蛋白，重復(fù)使用易產(chǎn)生抗體，使部分患者不得不終止治療。目前國內(nèi)外探索的基因工程抗體，可降低抗體的異源性，或許能給抗體的導(dǎo)向治療帶來新的希望。抗體改造的另一進(jìn)展是抗體導(dǎo)向靶向性的提高。在肝癌導(dǎo)向治療中，還包括用不同的細(xì)胞毒彈頭的探索。目前使用的彈頭主要是放射核素，包括131Ⅰ、125Ⅰ及90Y，其中131Ⅰ應(yīng)用最多。在化療藥物——抗體的交聯(lián)物中多柔比星（阿霉素）、絲裂霉素交聯(lián)抗AFP單克隆抗體及抗轉(zhuǎn)鐵蛋白單克隆抗體已有初步臨床報(bào)道。從初步結(jié)果來看，化療藥物對(duì)腫瘤的殺傷遜于放射核素。

目前，導(dǎo)向治療作為肝癌的二期切除、化療增敏及復(fù)發(fā)的防治等綜合手段之一是大有可為的，是今后研究的方向。

（4）化療：以往對(duì)肝癌的化療評(píng)價(jià)不高，但隨著新的化療藥物的應(yīng)用，給肝癌的治療帶來希望。聯(lián)合化療優(yōu)于單一藥物化療，肝動(dòng)脈內(nèi)插管化療優(yōu)于全身化療。目前，學(xué)者都致力于更多殺傷國內(nèi)外許多腫瘤而較少損害機(jī)體的“導(dǎo)向治療”，并且已經(jīng)初步顯示療效。未來的幾年中，可能出現(xiàn)更特異的單抗，通過耦聯(lián)化療藥物，達(dá)到有效殺傷肝癌細(xì)胞而不傷及正常肝組織的目的。

對(duì)肝癌較為有效的藥物以順鉑（順氯氨鉑）為首選，常見的還有氟尿嘧啶（5-氟脲嘧啶）、多柔比星（阿霉素）及其衍生物、絲裂霉素、依托泊苷（VP16）和甲氨蝶呤等。對(duì)某些中晚期肝癌無手術(shù)指征，且門靜脈主干癌栓阻塞不宜肝動(dòng)脈介入治療者和某些姑息性手術(shù)后患者可采用聯(lián)合或序貫化療，常用聯(lián)合方案為順鉑（順氯氨鉑）20mg+5-Fu750～1000mg靜脈滴注共5天，每月1次，3～4次為1療程。多柔比星（阿霉素）40～60mg第1天，繼以氟尿嘧啶（5-Fu）500～750mg靜脈滴注連續(xù)5天，每月1次，連續(xù)3～4次為1療程，上述方案效果評(píng)價(jià)不一。

（5）生物治療：生物治療不僅起配合手術(shù)、化療、放療以減輕對(duì)免疫的抑制，消滅殘余腫瘤細(xì)胞的作用。由于基因重組技術(shù)的發(fā)展，使獲得大量免疫活性因子或細(xì)胞因子成為可能。應(yīng)用重組淋巴因子和細(xì)胞因子等生物反應(yīng)調(diào)節(jié)因子對(duì)腫瘤生物治療已引起醫(yī)學(xué)界普遍關(guān)注，已被認(rèn)為是第四種抗腫瘤治療。目前臨床已普遍應(yīng)用α和γ干擾素（IFN）進(jìn)行治療；天然和重組IL-2、腫瘤壞死因子（TNF）業(yè)已問世。此外、淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞-LAK細(xì)胞、腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TIL）等已開始試用。所用各種生物治療劑的療效仍有待更多的實(shí)踐和總結(jié)。基因治療為肝癌的生物治療提供了新的前景。

（6）基因治療：腫瘤分子生物學(xué)的大量研究已確定腫瘤的發(fā)生主要是由于癌基因表達(dá)失控或抑癌基因失活所致。癌基因和抑癌基因原是機(jī)體正常基因組的一部分，能把生理、生化信號(hào)從細(xì)胞外傳入細(xì)胞內(nèi)，在控制細(xì)胞生長繁殖中起重要作用。這些基因的突變、重排、丟失或擴(kuò)增都可能引起細(xì)胞生長失控而形成腫瘤。

腫瘤的基因治療是將目的基因通過某種方法（如反轉(zhuǎn)錄病毒載體轉(zhuǎn)染法、脂質(zhì)體融合法等）導(dǎo)入靶細(xì)胞，期望目的基因在靶細(xì)胞中轉(zhuǎn)錄、表達(dá)，產(chǎn)生相應(yīng)的RNA或蛋白質(zhì)，直接或間接抑制腫瘤發(fā)生、發(fā)展或殺傷腫瘤細(xì)胞，最終使腫瘤消退。基因治療以分子遺傳學(xué)技術(shù)為基礎(chǔ)，它包括目的基因的重組、載體構(gòu)建、受體細(xì)胞感染及目的基因在體內(nèi)的表達(dá)。

目前所研究的腫瘤基因治療可歸納為3大途徑：①腫瘤免疫基因治療：通過增強(qiáng)機(jī)體的特異性和非特異性抗腫瘤免疫反應(yīng)來控制腫瘤生長；②腫瘤遺傳基因治療：通過控制腫瘤細(xì)胞的癌基因的表達(dá)如抑制癌基因的表達(dá)或?qū)胍职┗虻葋碇委煱┌Y；③腫瘤藥物基因治療：通過基因轉(zhuǎn)移使腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性增加，或者使正常細(xì)胞（如骨髓細(xì)胞）對(duì)化療藥物的耐受性增加來治療腫瘤。

（7）中醫(yī)治療：多采用辨證施治、攻補(bǔ)兼施的方法，治則為活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒等。中藥扶正抗癌適用于晚期肝癌患者和肝功能嚴(yán)重失代償、無法耐受其他治療者。可改善機(jī)體全身狀況、延長生命，也可配合手術(shù)、放療、化療以減少不良反應(yīng)，提高療效。

（8）多模式的綜合治療：近年來，對(duì)中期大肝癌的治療多采用綜合治療，有時(shí)可使不能切除的大肝癌轉(zhuǎn)變可切除的小肝癌。綜合治療是治療肝癌的基本原則。即由單一的治療模式，轉(zhuǎn)變?yōu)槁?lián)合治療的多種治療模式，有二聯(lián)、三聯(lián)甚至四聯(lián)。在單一治療方法未見腫瘤完全消退時(shí)，應(yīng)用三聯(lián)治療則可能出現(xiàn)腫瘤的完全消退。其治療方案應(yīng)包括減少腫瘤負(fù)荷和增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤功能兩方面。實(shí)踐證明，根據(jù)具體病情或?qū)嶋H情況采用合理恰當(dāng)?shù)木C合治療，不僅可延長患者的生命，而且能使大肝癌縮小，而得以施行二步切除，并有潛在根治的可能性。肝癌患者的治療首選手術(shù)切除；栓塞術(shù)（TAE）+手術(shù)切除能顯著降低殘肝復(fù)發(fā)率和提高5年存活率；栓塞術(shù)+其他綜合治療是首選的非切除療法，對(duì)于有免疫功能低下者可加用殺傷細(xì)胞等生物療法（TAE-LAK）。血小板減少和脾腫大者可加行部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)。有門靜脈瘤栓或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移等病灶時(shí)可加用門靜脈插管化療。對(duì)于不能切除伴肝硬化的單個(gè)小肝癌（<5cm）則可首選經(jīng)皮經(jīng)肝酒精注射療法。對(duì)于不能手術(shù)切除、不能行TAE者宜采用插管化療療法或全身化療法或皮下植入式微泵治療。對(duì)于不能切除、不能行TAE及化療無效者只能采用LAK或TIL療法。腫瘤位于右葉、單個(gè)，經(jīng)手術(shù)探查明確腫瘤不能切除者可采用微波治療或超分割放療與化療交替治療，經(jīng)非手術(shù)治療腫瘤縮小后，可再行手術(shù)切除治療。

（9）原發(fā)性肝癌并發(fā)癥的治療：

①肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：此種并發(fā)癥危重兇險(xiǎn)，需要立刻治療，分為非手術(shù)治療及手術(shù)治療。

A、非手術(shù)治療：

a、保守治療：對(duì)出血較少，癥狀、體征輕，無休克或出血已停止，以及不能耐受其他治療者，可給予輸血、輸液，應(yīng)用止血藥如氨甲苯酸（止血芳酸）、維生素K、巴曲酶（立止血）等治療。但效果差，少見成功病例。

b、經(jīng)皮肝動(dòng)脈插管栓塞止血：適用于年齡較大，不能耐受剖腹手術(shù)及肝腎功能差者。止血效果確切，有門靜脈癌栓者則有肝功能衰竭可能，超選擇性肝動(dòng)脈栓塞可減少肝功能衰竭的危險(xiǎn)。

B、手術(shù)治療：手術(shù)指征如下：患者一般情況良好；60歲以下；輕、中度休克；肝功能尚好，Child肝功能分級(jí)B級(jí)以上；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。具體方法如下：

a、肝切除術(shù)：是較理想的治療方法。既能止血，又能切除病灶，但切除率低，僅14%，而手術(shù)死亡率可達(dá)25%～50%。

b、無水酒精瘤內(nèi)注射止血：技術(shù)簡單，效果確切，有效率達(dá)85%以上。

c、微波組織凝固止血或冷凍止血：微波對(duì)直徑3mm以下血管有直接凝固作用，對(duì)大量滲血及小血管出血效果好，冷凍后也能起到較好的止血效果。

d、填塞及縫合腫瘤破裂口止血：對(duì)不能切除或結(jié)扎肝動(dòng)脈者可行，但效果差，死亡率高。

②上消化道出血：

A、非手術(shù)治療：適應(yīng)證為：有黃疸、腹水、肝功能損害嚴(yán)重而不宜手術(shù)的患者；心、肺、腎等器官嚴(yán)重疾病而不能耐手術(shù)者。治療方法：

a、輸血：按出血量多少、血壓脈搏變化情況，及時(shí)輸以新鮮血，補(bǔ)充血容量，糾正休克。

b、靜脈滴注垂體加壓素：垂體加壓素是本病的首選止血藥，可一次性給藥或持續(xù)性給藥，以持續(xù)性給藥效果較好。但必須注意，滴注過快會(huì)引起心律失常及冠狀動(dòng)脈痙攣，有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等心臟病者禁用此藥；另外，本藥也不宜久用，久用會(huì)引起內(nèi)臟動(dòng)脈收縮，加重缺氧，并且最好與三腔兩囊管壓迫止血并用。

c、三腔兩囊管壓迫止血：使用時(shí)注意應(yīng)先充盈胃 氣囊，后充 盈食 管氣囊，放置時(shí)間一般為24～72h，24h排氣觀察止血情況，并注意防止吸入性肺炎和氣囊上滑堵塞咽喉導(dǎo)致窒息。

d、內(nèi)鏡下止血：纖維內(nèi)鏡直視下，噴灑止血藥、高頻電灼或激光止血，或注射硬化劑止血，近期有效率可達(dá)90%，適合于三腔兩囊管壓迫止血無效、再出血患者以及患者情況差不宜手術(shù)者。

e、冠狀靜脈栓塞術(shù)：經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈插管或經(jīng)臍靜脈插管，選擇性栓塞胃冠狀靜脈。適合于壓迫、藥物止血無效而又不允許手術(shù)者，近期止血率為50%～100%，平均84%。可引起血胸、血腹等并發(fā)癥。

f。肝動(dòng)脈化療栓塞：適用中晚期肝癌并發(fā)上消化道大出血者，但此療法可產(chǎn)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如上消化道大出血（8.5%）。必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，采取一定的防治措施，肝功能Child分級(jí)C級(jí)者應(yīng)作為禁忌，一旦發(fā)生上消化道大出血，應(yīng)采取先內(nèi)科后外科的治療原則。

B。手術(shù)治療。適應(yīng)證：非手術(shù)治療無效，患者肝功能及全身情況尚可耐受手術(shù)者；患者無黃疸、腹水，腫瘤已先期切除或腫瘤較小、肝功能代償者；肝癌切除術(shù)前已有明顯食管胃底靜脈曲張的患者，預(yù)計(jì)在切除肝癌同時(shí)可耐受食管胃底靜脈曲張治療手術(shù)，即使不能切除，亦可行肝動(dòng)脈插管化療、肝動(dòng)脈栓塞治療或腫瘤部分注射無水酒精硬化或微波治療等。手術(shù)方法如下：

a、門奇靜脈斷流術(shù)：本法有止血效果好、增加 肝臟血液、操作簡便之優(yōu)點(diǎn)，目前常用手術(shù)方法是胃賁門周圍血管離斷術(shù)及經(jīng)腹聯(lián)合斷流術(shù)。

b、門靜脈分流術(shù)：常用術(shù)式有脾腎靜脈分流術(shù)、限制性門腔靜脈分流術(shù)、脾腔靜脈分流術(shù)、腸腔靜脈分流術(shù)等。

③肝性腦病：肝癌進(jìn)入晚期多合并肝性腦病，治療與一般肝性腦病相仿。

A、去除誘因，如消化道感染、出血，慎用利尿劑，忌大量放腹水，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，禁用麻醉劑及鎮(zhèn)靜劑等。

B、限制蛋白攝入量。

C、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收，可灌腸或?qū)a，促進(jìn)氮質(zhì)的排出，口服抗生素，抑制厭氧菌，減少氨的產(chǎn)生，應(yīng)用乳果糖減少氨和胺的形成及吸收。

D、應(yīng)用降氨藥物，如靜點(diǎn)谷氨酸、精氨酸，減少氨進(jìn)入血腦屏障。

E、靜點(diǎn)肝用氨基酸輸液（支鏈氨基酸），糾正氨基酸代謝紊亂。

F、胰高血糖素有促進(jìn)蛋白質(zhì)分解的作用，而胰島素有促進(jìn)氨基酸通過細(xì)胞膜的作用，二者協(xié)同作用有助于改善和維持BCAA/AAA比值的平衡，并能促進(jìn)肝細(xì)胞再生。

④肝腎綜合征：

A、停用損害肝腎功能的藥物，低蛋白、高糖飲食，減輕氮質(zhì)血癥及肝性腦病的發(fā)展。

B、增加尿量及尿鈉排泄，降低BUN，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡。

C、擴(kuò)容治療：使用血漿、全血、人體蛋白或右旋糖酐等擴(kuò)容，同時(shí)給予呋塞米等，減輕血管阻力，改善腎血流量。

D、應(yīng)用多巴胺、八肽加壓素等血管活性藥物改善腎血流量，降低腎血管阻力。

3、擇優(yōu)方案

（1）早期肝癌：①能手術(shù)者首選手術(shù)切除；②不能手術(shù)切除者，肝功能良好，首選肝動(dòng)脈化療栓塞，方法為順鉑80～100mg、氟尿嘧啶（5-氟脲嘧啶）1000mg、絲裂霉素10mg，先行動(dòng)脈內(nèi)灌注，再混合絲裂霉素10mg于超聲乳化的131Ⅰ或125ⅠLipiodol內(nèi)行遠(yuǎn)端肝動(dòng)脈栓塞。③不宜手術(shù)合并肝功能不全的患者可首選無水酒精瘤內(nèi)注射。注入量隨腫瘤大小而定，一般每次2～6ml，也可用至每次10～20ml，每周1～2次，1個(gè)療程4～6次。

（2）中期肝癌：

首選治療方案：以肝動(dòng)脈結(jié)扎+肝動(dòng)脈插管化療為基礎(chǔ)+放療+生物治療。腫瘤縮小后，爭取二步或序貫手術(shù)切除。

生物治療首選干擾素，400萬U/m2，每周3～5次。白介素-2，10萬U，1次/d，30天為1療程，單用效果欠佳，多合用化療藥。

（3）晚期肝癌：首選以中醫(yī)中藥為主的中西綜合治療。