老年人原發(fā)性肝癌怎樣治療？

原發(fā)性肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。多在肝病隨訪中或體檢普查中應(yīng)用AFP及B型超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)肝癌，此時(shí)病人既無癥狀，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體征，此期稱之為亞臨床肝癌。一旦出現(xiàn)癥狀而來就診者其病程大多已進(jìn)入中晚期。中晚期肝癌最常見的臨床表現(xiàn)有：上腹巨塊或多結(jié)節(jié)腫塊，肝區(qū)疼痛，食欲減退，體重減輕和乏力等。早期治療是改善肝癌預(yù)后的最主要因素，早期肝癌應(yīng)盡量采取手術(shù)切除。對不能切除的大肝癌可采用多模式的綜合治療。

1、外科治療

（1）手術(shù)切除：肝癌的治療仍以手術(shù)切除為首選，早期切除是提高生存率的關(guān)鍵，腫瘤越小，5年生存率越高。手術(shù)切除主要用于早期診斷的小肝癌。小肝癌一經(jīng)診斷，應(yīng)于2周內(nèi)施行手術(shù)切除。

血流的方法根據(jù)腫瘤位置大小及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，可選擇其中1種或聯(lián)合應(yīng)用。做規(guī)則性肝葉切除術(shù)，在輕度肝硬化或無肝硬化時(shí)，可選擇性使用。對老年人肝癌還不應(yīng)施用右半肝以上的肝切除術(shù)，否則死亡率較高，故要慎重進(jìn)行。

（2）姑息性外科治療：姑息性外科治療包括肝動脈插管化療、肝動脈結(jié)扎和術(shù)中栓塞、液氮冷凍、高功率激光氣化等療法。這些方法的聯(lián)合治療主要適用于無法1次切除的大肝癌。經(jīng)非切除手術(shù)治療的大肝癌，有可能使腫瘤縮小而獲二步切除。二步切除的重要意義是使“不可能治愈者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤坝锌赡苤斡摺被蜓娱L其生存時(shí)間。

（3）肝移植在肝癌治療中的應(yīng)用：1955年，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)首次報(bào)道了肝移植的方法。肝移植使嚴(yán)重的肝臟病在臨床治療方面找到了一個(gè)更新的手段。影響肝移植臨床應(yīng)用成功的根本因素是移植后發(fā)生的排斥反應(yīng)以及手術(shù)操作的復(fù)雜性。在20世紀(jì)80年代初，由于新一代強(qiáng)有力的免疫抑制劑環(huán)孢素A的問世，加上肝移植的主要適應(yīng)證逐漸轉(zhuǎn)為良性終末期肝病，肝移植得到迅速發(fā)展。1983年美國衛(wèi)生研究機(jī)構(gòu)正式承認(rèn)肝移植作為終末期肝病的一種治療方法并應(yīng)用推廣，從而結(jié)束了肝移植的臨床實(shí)驗(yàn)階段，進(jìn)入臨床應(yīng)用階段。

老年人由于多合并心腦血管疾病，不宜行肝移植術(shù)。

2、非手術(shù)治療

（1）肝動脈化療栓塞（TACE）：經(jīng)肝動脈化療栓塞是栓塞治療與局部治療的有機(jī)結(jié)合，現(xiàn)被公認(rèn)為是肝癌非手術(shù)治療的首選方法，已完全取代了單純的肝動脈結(jié)扎術(shù)。一般選擇性地將導(dǎo)管插入肝固有動脈或腫瘤供血分支，然后經(jīng)導(dǎo)管注入化療藥及栓塞劑。肝動脈栓塞化療可使肝癌缺血、壞死、縮小、甚至消失，AFP水平下降或轉(zhuǎn)陰，使1年生存率明顯升高，部分中晚期患者經(jīng)此治療后腫瘤縮小，從而獲得了二期手術(shù)治療的機(jī)會。

（2）無水酒精瘤內(nèi)注射：瘤內(nèi)藥物注射是利用藥物的毒性作用，直接作用于腫瘤細(xì)胞，使腫瘤細(xì)胞變性壞死，并且還可用于腫瘤。酒精通過改變宿主腫瘤比勢，以提高宿主免疫水平，間接作具有在細(xì)胞水平的毒性作用。用95%～99.9%的酒精注入腫瘤內(nèi)，酒精彌散入細(xì)胞，能使腫瘤細(xì)胞脫水、固定、蛋白凝固、變性、壞死，隨即出現(xiàn)腫瘤小血管壁變性以及內(nèi)皮細(xì)胞破壞、血栓形成，阻斷血供，可能包括整個(gè)腫瘤，采用較小的分割劑量，較長的療程及總劑量足夠大。

放射治療的適應(yīng)范圍：①腫瘤相對局限而不能手術(shù)者；②無嚴(yán)重肝硬化、黃疸、腹水者；③無肝外轉(zhuǎn)移者；④一般情況尚好，估計(jì)能耐受放射治療者。

（3）導(dǎo)向治療：以能夠具有一定靶向性地到達(dá)腫瘤細(xì)胞的某種蛋白質(zhì)或化合物為載體，或借助于某種物理手段，使抗腫瘤藥物或其他能夠殺傷腫瘤細(xì)胞的物質(zhì)伴隨載體或在物理手段的引導(dǎo)下定向作用于腫瘤組織，從而減輕對正常細(xì)胞的毒副作用，提高對腫瘤細(xì)胞的殺傷特異性，達(dá)到選擇性抗腫瘤的目的，這種腫瘤治療模式稱為腫瘤導(dǎo)向治療，亦被稱之為腫瘤的“生物導(dǎo)彈”療法。

（4）化療：以往對肝癌的化療評價(jià)不高，但隨著新的化療藥物的應(yīng)用，給肝癌的治療帶來希望。聯(lián)合化療優(yōu)于單一藥物化療，肝動脈內(nèi)插管化療優(yōu)于全身化療。目前，學(xué)者都致力于更多殺傷國內(nèi)外許多腫瘤而較少損害機(jī)體的“導(dǎo)向治療”，并且已經(jīng)初步顯示療效。未來的幾年中，可能出現(xiàn)更特異的單抗，通過耦聯(lián)化療藥物，達(dá)到有效殺傷肝癌細(xì)胞而不傷及正常肝組織的目的。

（5）生物治療：生物治療不僅起配合手術(shù)、化療、放療以減輕對免疫的抑制，消滅殘余腫瘤細(xì)胞的作用。由于基因重組技術(shù)的發(fā)展，使獲得大量免疫活性因子或細(xì)胞因子成為可能。應(yīng)用重組淋巴因子和細(xì)胞因子等生物反應(yīng)調(diào)節(jié)因子對腫瘤生物治療已引起醫(yī)學(xué)界普遍關(guān)注，已被認(rèn)為是第四種抗腫瘤治療。目前臨床已普遍應(yīng)用α和γ干擾素（IFN）進(jìn)行治療；天然和重組IL-2、腫瘤壞死因子（TNF）業(yè)已問世。此外、淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞-LAK細(xì)胞、腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TIL）等已開始試用。所用各種生物治療劑的療效仍有待更多的實(shí)踐和總結(jié)。基因治療為肝癌的生物治療提供了新的前景。

（6）基因治療：腫瘤分子生物學(xué)的大量研究已確定腫瘤的發(fā)生主要是由于癌基因表達(dá)失控或抑癌基因失活所致。癌基因和抑癌基因原是機(jī)體正常基因組的一部分，能把生理、生化信號從細(xì)胞外傳入細(xì)胞內(nèi)，在控制細(xì)胞生長繁殖中起重要作用。這些基因的突變、重排、丟失或擴(kuò)增都可能引起細(xì)胞生長失控而形成腫瘤。

（7）中醫(yī)治療：多采用辨證施治、攻補(bǔ)兼施的方法，治則為活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒等。中藥扶正抗癌適用于晚期肝癌患者和肝功能嚴(yán)重失代償、無法耐受其他治療者。可改善機(jī)體全身狀況、延長生命，也可配合手術(shù)、放療、化療以減少不良反應(yīng)，提高療效。

（8）多模式的綜合治療：近年來，對中期大肝癌的治療多采用綜合治療，有時(shí)可使不能切除的大肝癌轉(zhuǎn)變可切除的小肝癌。綜合治療是治療肝癌的基本原則。即由單一的治療模式，轉(zhuǎn)變?yōu)槁?lián)合治療的多種治療模式，有二聯(lián)、三聯(lián)甚至四聯(lián)。在單一治療方法未見腫瘤完全消退時(shí)，應(yīng)用三聯(lián)治療則可能出現(xiàn)腫瘤的完全消退。

（9）原發(fā)性肝癌并發(fā)癥的治療：

①肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：此種并發(fā)癥危重兇險(xiǎn)，需要立刻治療，分為非手術(shù)治療及手術(shù)治療。

②上消化道出血：

A、非手術(shù)治療：適應(yīng)證為：有黃疸、腹水、肝功能損害嚴(yán)重而不宜手術(shù)的患者；心、肺、腎等器官嚴(yán)重疾病而不能耐手術(shù)者。

B、手術(shù)治療。適應(yīng)證：非手術(shù)治療無效，患者肝功能及全身情況尚可耐受手術(shù)者；患者無黃疸、腹水，腫瘤已先期切除或腫瘤較小、肝功能代償者；肝癌切除術(shù)前已有明顯食管胃底靜脈曲張的患者，預(yù)計(jì)在切除肝癌同時(shí)可耐受食管胃底靜脈曲張治療手術(shù)，即使不能切除，亦可行肝動脈插管化療、肝動脈栓塞治療或腫瘤部分注射無水酒精硬化或微波治療等。手術(shù)方法如下：

C、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收，可灌腸或?qū)a，促進(jìn)氮質(zhì)的排出，口服抗生素，抑制厭氧菌，減少氨的產(chǎn)生，應(yīng)用乳果糖減少氨和胺的形成及吸收。

D、應(yīng)用降氨藥物，如靜點(diǎn)谷氨酸、精氨酸，減少氨進(jìn)入血腦屏障。

E、靜點(diǎn)肝用氨基酸輸液（支鏈氨基酸），糾正氨基酸代謝紊亂。

F、胰高血糖素有促進(jìn)蛋白質(zhì)分解的作用，而胰島素有促進(jìn)氨基酸通過細(xì)胞膜的作用，二者協(xié)同作用有助于改善和維持BCAA/AAA比值的平衡，并能促進(jìn)肝細(xì)胞再生。

3、擇優(yōu)方案

（1）早期肝癌：①能手術(shù)者首選手術(shù)切除；②不能手術(shù)切除者，肝功能良好，首選肝動脈化療栓塞，方法為順鉑80～100mg、氟尿嘧啶（5-氟脲嘧啶）1000mg、絲裂霉素10mg，先行動脈內(nèi)灌注，再混合絲裂霉素10mg于超聲乳化的131Ⅰ或125ⅠLipiodol內(nèi)行遠(yuǎn)端肝動脈栓塞。③不宜手術(shù)合并肝功能不全的患者可首選無水酒精瘤內(nèi)注射。注入量隨腫瘤大小而定，一般每次2～6ml，也可用至每次10～20ml，每周1～2次，1個(gè)療程4～6次。

（2）中期肝癌：

首選治療方案：以肝動脈結(jié)扎+肝動脈插管化療為基礎(chǔ)+放療+生物治療。腫瘤縮小后，爭取二步或序貫手術(shù)切除。

生物治療首選干擾素，400萬U/m2，每周3～5次。白介素-2，10萬U，1次/d，30天為1療程，單用效果欠佳，多合用化療藥。

（3）晚期肝癌：首選以中醫(yī)中藥為主的中西綜合治療。