肝膽管結石有哪些癥狀？

肝膽管結石（hepatic calculus）亦即肝內膽管結石，是指肝管分叉部以上原發性膽管結石，絕大多數是以膽紅素鈣為主要成分的色素性結石。雖然肝內膽管結石屬原發性膽管結石的一部分，但有其特殊性，若與肝外膽管結石并存，則常與肝外膽管結石的臨床表現相似。由于肝內膽管深藏于肝組織內，其分支及解剖結構復雜，結石的位置、數量、大小不定，診斷和治療遠比單純肝外膽管結石困難，至今仍然是肝膽系統難以處理、療效不夠滿意的疾病。

肝膽管結石的癥狀

1、合并肝外膽管結石表現 肝內膽管結石的病例中有2/3～3/4與肝門或肝外膽管結石并存，因此大部分病例的臨床表現與肝外膽管結石相似。常表現為急性膽管炎、膽絞痛和梗阻性黃疸。其典型表現按嚴重程度，可出現Charcot三聯征（疼痛、畏寒發熱、黃疸）或Reynolds五聯征（前者加感染性休克和神志改變）、肝大等。有些患者在非急性炎癥期可無明顯癥狀，或僅有不同程度的右上腹隱痛，偶有不規則的發熱或輕、中度黃疸，消化不良等癥狀。

2、不合并肝外膽管結石表現 不伴肝門或肝外膽管結石，或雖有肝外膽管結石，而膽管梗阻、炎癥僅發生在部分葉、段膽管時，臨床表現多不典型，常不被重視，容易誤診。單純肝內膽管結石、無急性炎癥發作時，患者可以毫無癥狀或僅有輕微的肝區不適、隱痛，往往在B超、CT等檢查時才被發現。

一側肝內膽管結石發生部分葉、段膽管梗阻并急性感染，引起相應葉、段膽管區域的急性化膿性膽管炎（acute pyogenic cholangitis），其臨床表現除黃疸輕微或無黃疸外，其余與急性膽管炎相似。嚴重者亦可發生疼痛、畏寒、發熱、血壓下降、感染性休克或神志障礙等重癥急性膽管炎的表現。右肝葉、段膽管感染、炎癥，則以右上腹或肝區疼痛并向右肩、背放散性疼痛和右肝大為主。左肝葉、段膽管梗阻、炎癥的疼痛則以中上腹或劍突下疼痛為主，多向左肩、背放散，左肝大。由于一側肝葉、段膽管炎，多無黃疸或輕微黃疸，甚至疼痛不明顯，或疼痛部位不確切，常被忽略，延誤診斷，應于警惕。一側肝內膽管結石并急性感染，未能及時診斷有效治療，可發展成相應肝臟葉、段膽管積膿或肝膿腫。長時間消耗性弛張熱，逐漸體弱、消瘦。

反復急性炎癥必將發生肝實質損害，肝包膜、肝周圍炎和粘連。急性炎癥控制后，亦常遺留長時間不同程度的肝區疼痛或向肩背放散痛等慢性膽管炎癥的表現。

3、腹部體征 非急性肝膽管梗阻、感染的肝內膽管結石患者，多無明顯的腹部體征。部分患者可有肝區叩擊痛或肝大。左右肝內存在廣泛多發結石，長期急慢性炎癥反復交替發作者，可有肝、脾大，肝功能障礙，肝硬化，腹水或上消化道出血等門靜脈高壓征象。

肝內膽管急性梗阻并感染患者，多可捫及右上腹及右肋緣下明顯壓痛、肌緊張或肝大。同時存在膽總管結石和梗阻，有時可捫及腫大的膽囊或Murphy征陽性。

由于肝內膽管解剖結構復雜，結石多發，分布不定，治療困難，因此對于肝內膽管結石的診斷要求極高。應在手術治療之前全面了解肝內膽管解剖變異，結石在肝內膽管具體位置、數量、大小、分布以及膽管和肝臟的病理改變。如肝膽管狹窄與擴張的部位、范圍、程度、肝葉、段增大、縮小、硬化、萎縮或移位等狀況，以便合理選擇手術方法，制定手術方案。

肝內膽管結石常可落入膽總管，形成繼發于肝內膽管的膽總管結石或同時伴有原發性膽總管結石。故所有膽總管結石患者都有肝內膽管結石可能，均應按肝內膽管結石的診斷要求進行各種影像學檢查。