抗乙肝病毒藥物對胎兒安全嗎

南方醫院感染內科主任醫師 駱抗先教授

　　生男育女是人類繁衍的社會責任，是每家老人的殷切期望，是年輕夫婦愛情的結晶。然而，需要治療的慢性乙型肝炎患者卻處于兩難的境地：不治療怕耽誤自己的病情；要治療又顧慮影響胎兒的發育……

　　授孕和懷孕期間的安全用藥，關系胎兒的發育，當然極其重要。然而，有些認識的誤區，或者醫藥界還沒有定論，醫生們也有不同說法，使育齡男女很困惑。我把過去曾經貼過的一篇博文翻新，談談我當前的看法，供網友們參考。

　　為什么受孕和懷孕期間不能隨意用藥？

　　從受精卵細胞逐漸分裂，形成細胞團，再形成胚胎，進而發育成胎兒。生命的發育實際是細胞染色體中的遺傳物質（DNA）的復制。一個受精卵細胞，在子宮內經過十個月的養育，才能發育成有復雜組織器官的胎兒。

　　藥物對最初的胚胎染色體即使是很微細的損傷，經過無數次的復制到新生兒降世就會形成某一器官的先天性畸型，如先天性聾啞、先天性心臟病、先天性癡呆等等。胎兒在母體內無法檢查出來，甚至剛出生時也難以發現，發現時家庭的悲劇已經釀成。

　　規范的藥物必需經過動物的致畸試驗，然后在說明書中說明試驗的結果。如治療慢性丙型肝炎的核苷類藥利巴韋林就能使動物胚胎致畸，如果在服藥期間懷孕，就應該終止妊娠。但是不可能、也不應該進行人體致畸臨床試驗，所以只能參考動物試驗的結果，即使動物沒有發生，因為種屬的差異，也不能保證人類不發生，所以懷孕前后都不能隨意用藥。

　　男性能隨意用藥嗎？

　　有些人認為胎兒在孕婦腹內發育，孕婦服藥才要小心；沒有想一想胎兒是從一個受精卵細胞大量增殖出來的，如果藥物會使精子發生微細的改變，也同樣能使胚胎發育畸形，所以想授孕的男性同樣不能隨意用藥。

　　中草藥應該很安全吧？

　　很多人誤認為中藥最安全，這是國人很大的誤區。過去貧困的農村只有一些中草藥，救治過許多疾病，也留下多少先天性畸形的小兒。

　　中藥成分復雜，采集來源不一，保存不容易做到防潮防變質。植物藥很多是生物堿，成分比較復雜，難以甄別和鑒定。當前的藥物性肝炎，40%來自中草藥。

　　中草藥都沒有做過致畸試驗，對胎兒很難保證安全。

　　抗乙肝病毒藥物對胎兒安全嗎？

　　干擾素除治療慢性病毒性肝炎外，因為能抑制細胞增殖，所以還用來作為抗腫瘤的生物治療藥物。胚胎就是從一團細胞經過無數次的分裂，繁殖成胎兒的，所以懷孕期間不能用干擾素。用這類藥物治療肝炎的青年男女，普通干擾素至少要停藥1個月、長效干擾素至少要停藥2個月才能授孕。

　　用核苷類藥治療的患者很少有不良反應，對胎兒是否安全呢？

　　根據這類藥物的臨床前試驗，美國食品和藥物監管局鑒定核苷類藥對胎兒的潛在致畸和毒性，將恩替卡韋、阿德福韋和拉米夫定歸C類，對胚胎的安全性低；替比夫定和替諾福韋歸B類，雖然臨床前試驗沒有發現重要問題，但沒有做過人類臨床試驗（根據道德倫理也不可能做臨床試驗），不能保證安全。準備受孕的青年男女和孕婦也不應該用此類藥物。當前并沒有列為A類的保證胎兒安全藥物。

　　核苷類藥的說明書都寫著服藥期間不能妊娠，但很少有患者注意看說明書。

　　當前對拉米夫定的胎兒安全性有什么看法？

　　我沒有檢索到美國食藥監管局的相關文件，不知道為什么把拉米夫定對胎兒的安全性歸于C類。

　　核苷類藥對人體細胞的毒性是損傷線粒體（一種氧化和能量代謝的細胞小部件），拉米夫定做過最詳細的線粒體毒性試驗，證明沒有線粒體毒性，因而認為是最安全的。

　　我能查到的國外文獻報告拉米夫定臨床前試驗的結果：按成人量的130倍用于小鼠，并不影響受精卵植入、胚胎發育、生長和存活；用每克體重2毫克的劑量喂小鼠并無基因毒性；微生物篩檢試驗不致畸，但對體外培養的人淋巴細胞有很弱的致畸性。

　　現在有幾十萬人在用拉米夫定，其中有些服藥的患者不小心意外懷孕，還沒有看到新生兒畸形的報告，于是有醫生告訴患者：懷孕可以服用拉米夫定。我也認為拉米夫定的安全性比較可靠，致畸率可能非常低。

　　愛滋病也用拉米夫定治療，有一個叫做“妊娠期抗逆轉錄病毒（即愛滋病毒）登記處”的網站，登記的數據表明：孕婦服用和未服用拉米夫定的新生兒發生的缺陷率相近。

　　當前，能提供的資料就是這一些。

　　主要考慮避免用藥的時間是受精期間和妊娠頭3個月，以外的時間用拉米夫定應該是安全的。

　　要想懷孕的乙肝患者情況不盡相同，有些人還很年輕，可以盡可能把安全措施做的好一些；有些人要求很緊迫，可以按照自己的意愿決定是否用拉米夫定。

　　對胎兒最安全的措施應該怎樣？

　　小兒是我們的未來，還是盡可能的小心為上。

　　即使是比較安全的降酶藥如聯苯雙酯、雙環醇和甘草制劑，在受精期間和妊娠頭3個月都應避免。所以慢性肝炎轉氨酶升高的婦女，在服藥轉氨酶正常后，還需要多服用幾個月，希望在受精和妊娠初期轉氨酶正常，即使稍有升高也不要服藥。

　　在懷孕第4個月后用藥比較安全，但也要選擇比較安全的藥物。

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