肝硬化時的脾腫大有什么危害？

南方醫院感染內科主任醫師 駱抗先教授

　　霧里看花：我母親，56歲，大三陽，B超診斷早期肝硬化。凝血酶原時間13.6秒（正常對照11.5秒），甲胎蛋白85.7(正常值 0-20)。從2009年8月開始服替比夫定，檢查項目的變化：HBV DNA 6.13×107--1.93×104--8.93×103--6.42×107)、甲胎蛋白（85.7--17.51）、白細胞（3.8--2.6--2.3--3.61）、血小板（67--51--57--68），谷丙（80--85--54--48），谷草（99--102--65--65）、白蛋白（34.8--38.4--34--37.9）、白球比（1.0--1.0--0.9--1.0）、總膽紅素（23--30--26.5--28.7）。

　　霧里看花先生的母親的轉氨酶和甲胎蛋白都有增高，表示肝臟有炎癥破壞，所以是活動性肝硬化；凝血酶原時間稍稍延長，表示肝細胞的合成功能減損，但還沒有到失代償的程度。但血細胞（白細胞和血小板）減少，表示有門靜脈高壓的合并癥--脾功能亢進，所以已經是中度的代償性肝硬化了。所謂“早期肝硬化”是通俗的名詞，太籠統。正確的診斷才有正確的認識，才可能正確的治療。此外她病毒水平反跳,可能服替比夫定單藥已經耐藥。今天我們要討論脾功能亢進。

　　正常的脾臟有什么用？

　　脾臟由3～7支脾動脈進去供血；又有1支脾靜脈離開脾臟流入門靜脈。成人脾臟重2～2.5兩，以脾動脈支分隔為清楚的節段。

　　脾臟兼有重要的免疫和血液過濾作用。

　　免疫：脾臟可看作是人體最大的淋巴結，含大量淋巴細胞。脾臟吞噬血循環中的病原顆粒，受病原刺激產生大量抗體，脾臟切除的病人難以抗御細菌感染。

　　血液過濾：脾細動脈和靜脈竇之間由篩網構成，含各種吞噬細胞。脾細動脈將血液傾入篩網，在其裂隙間緩慢流動，衰老的血細胞在脾臟滯留中被吞噬細胞清除，進行血細胞的新陳代謝。

　　肝硬化時的脾腫大有什么危害？

　　脾靜脈血液占門靜脈流量的20%～40%，肝硬化時門靜脈高壓，脾靜脈回流的阻力增高，從而發生淤血性脾腫大。

　　因過濾床增大，白細胞和血小板在脾臟內阻留，長期脾竇淤血，脾內纖維組織和脾髓吞噬細胞增生，使脾臟破壞血細胞的功能增強，表現為白細胞和血小板減少，有些患者紅細胞也減少。

　　肝硬化因門靜脈高壓而脾臟腫大，因脾腫大而破壞血細胞，這就叫做脾功能亢進。肝硬化患者中有脾功能亢進的超過30%。

　　脾功能亢進有什么表現？

　　脾功能亢進可以出現血小板減少、白細胞減少和貧血。

　　明顯的脾功能亢進患者的1毫升血液中，血小板≤7.5萬、白細胞≤2000，約占肝硬化病例的30%。

　　血小板減少影響凝血，引起出血；白細胞減少影響免疫，容易發生感染；紅細胞減少出現貧血。

　　脾功能亢進的血細胞減少以血小板最常見。脾越大，血小板減少越重，但不完全一致。

　　正常的血小板能生存9.5日，脾功能亢進的患者血小板生存期縮短不到6日。

　　明顯的脾功能亢進容易胃食管靜脈出血。

　　脾功能亢進的患者血小板減少的最多，其次是白細胞減少，貧血的很少，這是由于各種血細胞的壽命不同。

　　脾功能亢進要脾臟切除嗎？

　　肝硬化患者血細胞減少是因為腫大的脾臟破壞血細胞，并不是因為骨髓不能造血，所以用生血的藥物很少有效。

　　血小板不到5萬的患者需要破壞脾臟，胃食管靜脈曲張的病例需要同時脾切除和斷流（就是在腹腔里面結扎去胃和食管粘膜下面的靜脈）。

　　切脾后血細胞常迅速上升，而后常能保持在正常的偏低水平。

　　但也可以發生一些不良事件：在手術前要考慮肝功能狀況能否承受手術，肝病重的可能發生肝功能失代償；切脾后血小板增加過多，老年和臥床患者須警惕靜脈內形成血栓；由于失去一個血液過濾和產生抗體的臟器，術后數周至數年內可發生兇險感染。

　　不做脾臟切除可以嗎？

　　如果沒有胃食管靜脈曲張，只有脾功能亢進的患者可進行部分脾栓塞，可能緩解血細胞減少癥, 仍能保留部分脾功能。

　　將明膠海綿條塊分次經導管注入脾動脈近端，會隨血流至脾段動脈處停留，引起相應部分脾梗死，每次注入后須動脈造影確定栓塞容積，一般以栓塞50%脾容積為宜。

　　脾臟栓塞充分會使血細胞的生存時間延長，從而使血細胞數顯著增多。

　　栓塞后常有一過性發熱，惡心、嘔吐，左上腹部疼痛，1周后消失。

　　有時因栓塞容量不足未能使脾功能亢進緩解；栓塞過多又可能發生嚴重的合并癥。

　　可能發生嚴重的合并癥：靜脈血栓、脾膿腫、脾破裂、急性胰腺炎和菌血癥。

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