對乙肝檢查結果如何正確分析？

南方醫院感染內科主任醫師 駱抗先教授

　　一位女網友的情況：我打干擾素已經595針了，病毒陰性、肝功正常已經2年，轉為小三陽已經一年9個月了。我的問題是：表面抗原這么低，就那么一點點（20100831 HBsAg：0.92 ；20101123 HBsAg：0.93），為什么沒太大變化了？能不能接著用干擾素把它徹底消除下去？說不定在堅持一段時間，有這個可能？

　　針對這位女士的情況，我不知道上面這位女士檢查表面抗原用的是什么試劑，可能參考的陰性值是0.5單位。她干擾素治療早已達到療效三終點，為追求表面抗原陰性，干擾素多注射了近300針。最后就差了“那么一點點”，還想繼續堅持下去。那么一點點，就那樣重要嗎？我們究竟應該怎樣來看“那么一點點”？

　　生物學試驗的結果能分毫不差嗎？

　　在日常生活中，大家比較習慣物理計量，秤斤計兩，量尺算寸，可以分毫不爽。身體檢查的數據卻不是這樣，你量血壓或測體溫，即使所處的條件大體相同，每次的結果能完全一樣嗎？

　　試驗用的試劑和方法不同，參照值也不一樣；不同批的試驗條件不可能完全一致，結果當然會有些差異，所以生物學試驗都允許有一些誤差，同一份血清標本做出的結果可以有些不一樣。

　　驗單上的數據都有用嗎？

　　醫療應該是福利事業，但我國當前許多公立醫院的領導還把醫療活動作為市場行為。

　　大多數人肝功檢查只需要轉氨酶、膽紅素和白/球蛋白，有些人還需要堿性磷酸酶和轉肽酶；血常規只需要紅細胞/血紅蛋白、白細胞和分類、血小板數；乙肝“兩對半”只有5項。其他項目其實大多是為醫院創收的。

　　怎樣看“兩對半”的定量？

　　國產試劑不統一，不同醫院的檢查結果不能相互比較；在同一醫院檢查的結果可以前后比較，但數值較小拉不開，上升或下降差異都不會很明顯。

　　國際統一的是雅培試劑，一般試劑只是半定量，只能看個大概，從多次檢測的結果中才能判斷是否有降低；雅培精確試劑 “大三陽”患者的表面抗原大都在幾萬到幾十萬的范圍；“小三陽”患者大都有幾千單位，精確試劑其實只是更靈敏、而非真正精確。

　　表面抗原0.9與0.5其實并無不同，上面那位網友為追求“小三陽”轉陰，干擾素已經打了595針，冒著潛在不良反應的風險，苦苦不愿結束，就是為了一點點零頭！

　　怎樣看“大、小三陽”？

　　區分清楚“大、小三陽”很重要。如果是“大三陽”肝炎，年輕人大都愿意用干擾素治療；但如果是“小三陽”病毒已經變異，容易復發，抗病毒一般以選擇核苷類藥長期治療比較穩當。

　　體內的乙肝病毒并不純，常是一些不同的病毒株的群體。剛發病的“大三陽”肝炎，絕大多數是E抗原陽性的病毒株；病期遷延長久了，即使仍是“大三陽”，就不一定E抗原陽性的毒株仍占大多數。譬如病毒是6次方，雅培半定量E抗原大約應該600～800單位，如果你只有80單位，雖然是“大三陽”，其實變異病毒占了90%，以“小三陽”病毒占優勢，你還是用核苷類藥比較穩當。

　　怎樣看驗單上HBV DNA的結果？

　　驗單有2種數據單位：一種是拷貝數，如1.00+E08，意思是每毫升血清有100,000,000(1億)個病毒（個數即拷貝數）；另一種數據單位是每毫升中的國際單位(IU)，1 IU = 5.8拷貝，譬如你驗單的結果是200 IU/ml，實際是1毫升中有1,160拷貝。這2個數據是病毒數量的2種不同表達方法。

　　乙肝病毒每1.2天有半數被免疫清除，又有相近數量的病毒由肝細胞復制補充，清除的與補充的未必絕對相等，可能會有較大的波動。所以少數幾倍（+E前面的數字）的差別并無意義，主要看有多少次方的升高或降低。

　　怎樣看血常規中血小板的計數？

　　脾臟的功能之一是清除衰老的血細胞，肝硬化患者脾臟腫大，脾功能增強，會把沒有衰老的血細胞也清除掉，這叫做“脾功能亢進”。因為正常血小板的壽命只有幾天，最容易減少，正常每微升血液中有15萬以上，但血小板是血細胞中最難準確計數的，同一天檢查相差1、2萬是常有的事，不要幾百、幾千去比較。

　　轉氨酶是肝功能嗎？

　　我們一般都把兩種轉氨酶叫做肝功能，其實只反映肝細胞的炎癥程度，當肝細胞發炎腫脹時，細胞里面的轉氨酶會透過細胞膜漏出來。急性肝炎時漏出的多，血清中可以有幾千單位；慢性炎癥漏的少，如活動性肝硬化一般只有幾十到一百多，可見炎癥重不能完全等同于病情重，當然同是急性肝炎，轉氨酶幾千的比幾百的炎癥要重的多。炎癥也是病情的一種表現，但不是最重要的表現，由不同程度的肝纖維化發展到肝硬化，那才是重要的病情變化。

　　然而，炎癥是肝細胞將被破壞；纖維化是破壞的肝細胞正在修補。都是肝細胞的病變，并不是肝細胞的功能，但全世界都這樣叫，我們也只好繼續錯下去。

　　轉氨酶升高的幅度就是肝細胞炎癥的程度，肝細胞的炎癥是免疫清除病毒的表現。有兩種炎癥：一種由細胞毒性T淋巴細胞執行，乙肝病毒在肝細胞里面，淋巴細胞清除病毒，必須先破壞肝細胞，所以這種淋巴細胞叫做細胞毒性T淋巴細胞；另一種由促炎癥細胞因子執行，這種細胞因子可以進入肝細胞，并不破壞肝細胞，干擾素治療中激發的轉氨酶適度升高，有利于抗病毒效應。

　　真正的肝功能是什么呢？

　　肝臟相當與人體的化學工廠，肝細胞的功能是新陳代謝，包括十分復雜的功能項目：合成人體需要的養分；分解復雜的物質成為人體能利用的成分；清除人體產生的各種廢物；轉化無用的物質使其有用；把糖類變成能量供應人體每天的需要，等等。

　　現在臨床常規能做的肝功能試驗還非常少，白蛋白和凝血酶原只能由肝細胞合成，這兩種物質的水平，才真正反映肝細胞的合成功能。凝血酶原的半減期只有幾小時到幾天，最能及時評估肝細胞功能，所以看作是診斷肝衰竭和失代償的金標準。

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