轉(zhuǎn)移性肝癌冷凍治療方法

　　與治療原發(fā)性肝癌相似，各種消融治療，包括經(jīng)皮冷凍，均可應(yīng)用于轉(zhuǎn)移性肝癌。冷凍療法適用于以下情況：不能手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移性肝癌；患者全身情況較差，心、肺或腎功能不良，難以耐受手術(shù)者；肝內(nèi)病變甚多，或分布較廣泛，不適宜手術(shù)者，冷凍用以減少瘤負(fù)荷

　　冷凍方法可采取：①手術(shù)中先冷凍后切除；②手術(shù)中先切除，對殘存病變或“安全邊緣”進(jìn)行冷凍；③手術(shù)中僅予以冷凍；④腹腔鏡下冷凍；⑤在超聲或CT引導(dǎo)下，經(jīng)皮冷凍

　　結(jié)直腸癌患者中近1/4會發(fā)生孤立性肝轉(zhuǎn)移，但其中僅10%～20%能被手術(shù)切除。接受切除的病人中5年存活率為30%～40%。冷凍治療后患者存活期大體與手術(shù)切除的患者相似。例如Mala等前瞻性研究19例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移冷凍治療結(jié)果。2年原位無腫瘤存活率48%。Seifert等報(bào)道71例肝癌接受77次冷凍治療。其中49例為結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移。中位總存活期29個(gè)月，3和5年存活率分別為43%和33%

　　共有205例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者在廣州復(fù)大腫瘤醫(yī)院接受經(jīng)皮冷凍治療。有121例接受8～53個(gè)月的隨訪。1、2、3和4年生存率分別為82%、65%、53%和35%

　　對神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤并發(fā)肝轉(zhuǎn)移者，冷凍治療可清除腫瘤或減少腫瘤負(fù)荷量，清除或減少激素產(chǎn)生來源，消除激素相關(guān)綜合癥

　　不少文獻(xiàn)顯示冷凍對來自乳腺癌、胃癌、黑色素瘤、腎癌、小腸腫瘤和胰腺癌的肝轉(zhuǎn)移的療效。例如Goering等評價(jià)了冷凍和常規(guī)切除治療非結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移的結(jié)果。42例患者接受肝切除或冷凍加或不加切除。1、3和5年存活率分別為82%、55%和39%（平均存活期45月）。無肝腫瘤復(fù)發(fā)3年存活率在單純切除組和冷凍組分別為24%和19%，5年存活率分別為40%和37%。原發(fā)腫瘤為生殖泌尿腫瘤和軟組織腫瘤患者3年存活率分別為52%和34%，肝腫瘤無復(fù)發(fā)3年存活率分別為19%和20%

　　在所有癌腫中，約有1/3累及肝臟。實(shí)際上，全身的惡性腫瘤，除原發(fā)性腦瘤外，均可轉(zhuǎn)移到肝臟。最常見的原發(fā)腫瘤是胃腸道癌、肺癌、乳腺癌和黑色素瘤。在西方國家，轉(zhuǎn)移性肝癌是最常見的致命性肝病，其發(fā)生率比原發(fā)性肝癌至少高5倍。亞洲國家包括中國近年來結(jié)直腸癌發(fā)生率明顯上升，轉(zhuǎn)移性肝癌發(fā)生率相應(yīng)增加。中國尸檢資料表明，轉(zhuǎn)移性肝腫瘤發(fā)現(xiàn)率為原發(fā)性肝癌的1.2倍[1]。

　　治療概述

　　視原發(fā)癌不同，對轉(zhuǎn)移性肝癌可采取各種方案的化療。對于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，抗血管內(nèi)皮生長因子單抗Avastin（bevacizumab）和5-FU或irinotecan聯(lián)合治療，可作為對常規(guī)化療呈現(xiàn)抗性的二線治療，也可作為一線治療[2]。經(jīng)肝動脈化學(xué)栓塞（TACE）可使腫瘤縮小，為手術(shù)或根治性消融治療創(chuàng)造條件，但其本身無助于延長患者存活期。放療僅能緩解某些癥狀，不會對存活期產(chǎn)生良性影響。

　　與其他轉(zhuǎn)移性腫瘤不同，轉(zhuǎn)移性肝癌，尤其來自于結(jié)直腸者，手術(shù)治療列為首選。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移時(shí)，如無肝外轉(zhuǎn)移存在，對于孤立性肝內(nèi)結(jié)節(jié)，或癌腫局限于肝的一葉或不超過半肝，肝葉切除的效果不亞于對原發(fā)性肝癌，甚至更優(yōu)。肝Wilms瘤、黑色素瘤和平滑肌肉瘤肝轉(zhuǎn)移患者手術(shù)后也能獲得較長時(shí)間的存活期。

　　與治療原發(fā)性肝癌相似，各種消融治療，包括經(jīng)皮冷凍，均可應(yīng)用于轉(zhuǎn)移性肝癌。

　　適應(yīng)證

　　冷凍療法適用于以下情況：

　　不能手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移性肝癌

　　患者全身情況較差，心、肺或腎功能不良，難以耐受手術(shù)者

　　即使適宜手術(shù)切除，但患者希望進(jìn)行微創(chuàng)治療者

　　在肝內(nèi)病變甚多，或分布較廣泛，不適宜手術(shù)者，可對部分或大部分結(jié)節(jié)進(jìn)行冷凍，一方面減少瘤負(fù)荷，另一方面，利用冷凍的免疫激發(fā)作用，有可能使其他未予冷凍的癌結(jié)節(jié)得以抑制或消除

　　冷凍方法

　　與治療原發(fā)性肝癌相同，可采取：①手術(shù)中先冷凍后切除；②手術(shù)中先切除，對殘存病變或“安全邊緣”進(jìn)行冷凍；③手術(shù)探查腫瘤無法切除，可僅予以冷凍；④對于肝表面尤其肝下面腫瘤，可在腹腔鏡下冷凍；⑤在超聲或CT引導(dǎo)下，經(jīng)皮冷凍。

　　目前多采用氬氦冷凍系統(tǒng)進(jìn)行冷凍，按腫瘤大小、位置選用不同大小的冷凍探針。按我們的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)插入多根較小口徑的探針進(jìn)行冷凍，較之使用大口徑探針冷凍，能更適形于腫瘤，消融效果會更好。一般采用2個(gè)輪回冷凍-復(fù)溫。