如何治療轉移性肝癌

　　近年來，繼發性肝癌的治療有了較大進展。由于隨訪制度的完善，新的影像檢查技術的應用和血清標記物的檢測，繼發性肝癌患者獲得早期診斷和早期治療的機會增多，其生存率得到了相應的提高。在繼發性肝癌的治療同時需結合原發灶的治療。目前治療方法有手術切除、化療、肝動脈栓塞化療和生物治療等。

　　1.手術治療

　　手術方法：主要有肝葉切除術和肝動脈結扎術。美國有學者報告，在有3個或3個以下轉移灶的患者中，如轉移灶被切除且切緣干凈，5年生存率可達30%～40%，肝轉移的復發率小于20%;對于肝轉移灶在4個或4個以上者，如采取肝臟病灶切除術，罕有生存至3年的，而且肝內病灶通常會有所增加。

　　肝切除術：除類癌外，在無肝外轉移的情況下，應盡可能切除所有可見的肝轉移病灶。一般認為結直腸癌肝轉移是最好的適應證。此外，Wilm腫瘤、平滑肌肉瘤及視網膜黑色素瘤的繼發性肝癌經肝切除后也有較好的療效。不同的方式，術后生存期不盡相同。

　　2.肝動脈灌注化療（HAI） Bterman 等（1950）首創本法治療，20 世紀60 年代方引人注目，直至70 年代由于操作技術日臻完善和并發癥明顯減少而被廣泛采用。但是所用藥物的選擇、適應證以及給藥方案等問題仍無定論。目前認為HAI可用于不能切除的無肝外病變或肝外病變較小的肝轉移癌患者。禁忌證為肝腫瘤病變廣泛，伴有黃疸、腹水或一般情況較差者。如有骨轉移和中樞神經系統癥狀，則屬絕對禁忌。由于大多數肝轉移癌幾無癥狀，或有癥狀亦較輕微，故應將延長生存期作為HAI 治療是否成功的主要指標。

　　3.經其他途徑化療 有全身化療和肝動脈插管化療兩種方法。前者不但療效差，且毒副反應大，晚期的病人多不能耐受，因而臨床較少采用。經皮股動脈穿刺肝動脈插管化療藥物灌注和/或栓塞適用于原發癌已無法根治或未能找到原發灶病例，以及肝內廣泛轉移或還有肝外多處轉移者。常用的化療藥物有氟尿嘧啶（5-Fu）、絲裂霉素（MMC）、多柔比星（阿霉素）和順鉑等。肝動脈栓塞治療常用碘化油、吸收性明膠海綿、藥物微球或微囊等，可明顯提高療效。

　　20世紀50年代已開始應用氟尿嘧啶（5-FU）經周圍靜脈給藥進行全身化療治療結直腸癌肝轉移，平均緩解率雖為15%～20%，但不能延長生存期。此后尚有使用亞硝基脲（Nitroboureas）和絲裂霉素C（Mytomycin-C）的報道。Moereri等（1975）聯合應用洛莫司汀（環己亞硝脲，Me-CCNU）、長春新堿（Vincristini）和氟尿嘧啶（5-FU） （MOF方案），緩解率提高到43%。Kemeny等（1983）報道58例患者隨機分為MOF加鏈佐星（鏈脲霉素，Streptozotocin）或MOF兩組進行治療，癥狀緩解率分別為31%和14%，但兩組的生存期相同。Lavin等（1980）分析了1314例晚期結直腸癌患者，其中73%有肝轉移，經用各種不同的聯合用藥分組治療，結果發現各組間的緩解率和生存期均無明顯差異，最佳聯合用藥組的療效并不優于靜脈或口服5-FU組。本組患者的一般狀況、體重下降的病史以及肝轉移的程度仍是決定預后的主要因素，而治療因素影響較小。

　　口服氟尿嘧啶（5-FU）曾被認為是一種較好的給藥途徑。但是Hahn等（1975）將其與靜脈注射氟尿嘧啶（5-FU）作了對照研究，結果證實口服組與靜脈組的緩解率不盡相同，而且靜脈組還有相對較長的生存期。口服氟尿嘧啶（5-FU）由于胃腸道的吸收度差異較大，血中藥物濃度不夠穩定因而影響療效。

　　近年提出腹腔內注射氟尿嘧啶（5-FU）治療肝轉移癌，可使門靜脈血的藥物濃度超出體循環的3～4倍，且滯留于腹腔的氟尿嘧啶（5-FU）因清除較慢，注射劑量的30%～100%可進入門靜脈血循環中。這種給藥方法是否有利于肝腫瘤的腹腔內轉移癌的治療，有待更多的研究。

　　乳腺癌肝轉移目前仍主張全身化療，以多柔比星（阿霉素）最有效，緩解率可達25%～30%，如聯合用藥可進一步提高到50%。胃癌肝轉移現仍沿用氟尿嘧啶（5-FU）、多柔比星（阿霉素）和絲裂霉素（FAM方案）聯合治療，緩解率25%～30%。化療對非小細胞肺癌肝轉移有較高的緩解率，而對來自黑色素瘤者略低。

　　4.合并應用化療 20世紀80年代初，有人應用降解淀粉微球暫時阻斷肝小動脈毛細血管通道，再經肝動脈注射卡莫司汀（卡氮介），提高肝腫瘤局部藥物的濃度，減少藥物外逸至體循環。Kato等（1981）應用含絲裂霉素的降解乙基纖維素微球，同時具有阻塞肝小動脈分支和緩釋藥物的作用。這種栓塞化療方法雖較合理，但常因腫瘤與正常肝組織之間存在動靜脈瘺分流而影響療效。

　　5.輔助療法 此法適用于原發癌根治術后有可能復發者、已知抗癌藥物確實有效或復發時治愈的機會較小，以及所有輔助療法無不良反應者。大多數患者術后不需要使用輔助性化療。Duck A和B期的結直腸癌，術中常規作腸系膜和主動脈旁淋巴結活檢，對指導是否使用輔助性化療有所幫助。雖然肝臟是結直腸癌切除后常見的轉移器官，但發生肝臟轉移者僅占復發者的1/4，針對肝臟進行輔助化療只能延長部分復發者的生存期，因此有必要根據具體情況選擇性應用化療。

　　目前已知有多種氟尿嘧啶的增效藥物，作用各不相同，但均系在細胞代謝水平上影響氟尿嘧啶（5-FU）對腫瘤細胞的殺傷作用，如羥基脲（Hydroxyurea）可使腫瘤細胞同步化，定期給甲氨蝶呤能增加細胞內氟尿嘧啶（5-FU）的積聚。Torobian等（1984）報道間斷應用全靜脈高營養能改變腫瘤細胞的代謝，增強甲氨蝶呤和多柔比星（阿霉素）的療效。

　　增加腫瘤組織內的相關藥物濃度，以改進治療指數的方法有用抗體或脂質體做導向治療、用減毒化合物特異性阻斷藥物的毒性反應或刺激骨髓增生，以及充分發揮全植入式藥物釋放系統（DDS）的作用等。Order等（1980）用放射性核素碘標記抗CEA和抗鐵蛋白單抗做腫瘤導向治療。Uozmi等（1982）報道雙途徑灌注化療（two route infusion chemotherapy），即經腫瘤供血動脈灌注抗癌藥物，同時經周圍靜脈給解毒藥。改進區域性全植入式藥物釋放系統可借助于減緩腫瘤的供血流速而增加每次給藥的濃度。方法有加作肝動脈結扎、輸注降解微球阻斷供血動脈、用有球囊的導管裝置以及用血管收縮藥如腎上腺素、血管緊張素或加壓素等。尚有用含藥的非降解微球或經肝動脈輸注碘化油等。

　　肝臟隔離灌注技術是在最大限度釋放抗癌藥物到達肝臟的同時最低限度地減少藥物向體循環泄漏。此法雖已有臨床應用的報道，但是與區域性灌注同樣都受到肝臟毒性的限制，亦不能用于治療肝外的病變。聯合藥物與高溫并用療法目前仍處于試驗發展階段。目前有一系列的離子親和藥物如甲硝唑等作為放射增敏劑應用于臨床，其原理是在壞死的腫瘤細胞和氧供良好的腫瘤細胞之間存在有對放射線不敏感的低氧供的腫瘤細胞，這些細胞仍有增生分裂的能力，如用增敏劑后則有被放射殺傷的可能性。此外，甲硝唑結合射頻高溫和肝動脈灌注抗癌藥物療法目前仍處于臨床試用階段。今后治療繼發性肝癌最重要的研究方向仍期待于篩選出更多有效的抗癌藥物。

　　6.放療 除少數對放療敏感的腫瘤如精原細胞瘤外，放療對多數腫瘤的療效并不理想，可作為一種輔助治療方法，能在一定程度上緩解癥狀。

　　7.無水乙醇注射局部治療 在超聲引導下經皮穿刺瘤內無水乙醇注射是近年興起的一種局部治療方法，適用于肝內孤立性病灶，或最多不超過3個病灶，直徑在3cm以內。該方法可使腫瘤凝固壞死和纖維化，延長病人生存時間，或為腫瘤手術切除創造條件，單個病灶經多次治療還有可能完全消退。

　　8.中醫中藥 肝轉移癌是原發癌的遠處轉移，已是晚期，多已失去手術放療和化療的機會。中醫治療應結合原發癌的性質和表現進行辨證論治，以扶正固本為主，輔以祛邪散結。中醫臨床常可將其分為6型來分別辨證施治：即肝氣郁結型、氣滯血瘀型、肝膽濕熱型、脾胃虛弱型、陰虛火旺型和氣陰兩虛型。作為一種輔助治療方法可部分緩解癥狀，改善病人一般情況。