警惕宮頸癌前病變的防治

目前認(rèn)為，宮頸癌與人乳頭狀瘤病毒（hpv）感染有明確關(guān)系?？梢哉f，宮頸癌是感染性疾病，是可以預(yù)防，可以治療及治愈的，這是因?yàn)椋孩僦榔浒l(fā)生原因；②認(rèn)真普查和隨診可以預(yù)防；③早期診斷可以完全治愈。子宮頸的癌前病變（子宮頸上皮內(nèi)瘤變，cin）是個(gè)相對(duì)較長時(shí)間的過程，這使得干預(yù)和治療成為可能，關(guān)鍵在于普查、及早發(fā)現(xiàn)和處理。

關(guān)于篩查

最近美國癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（nccn）發(fā)布的由17位權(quán)威專家草擬的規(guī)范提出，開始篩查的時(shí)間是性生活開始后3年左右，不晚于21歲。終止時(shí)間是70歲以后，要在10年內(nèi)有3次以上滿意而正常的細(xì)胞學(xué)檢查。篩查間隔是，傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片檢查每年1次；液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查法（tct）每2年1次。30歲后，連續(xù)3次正常者，可2～3年1次。美國fda批準(zhǔn)hpv dna 檢測始于30歲之后，細(xì)胞學(xué)和hpv檢測間隔不超過3年。

2003年，中國癌癥研究基金會(huì)組織專家討論，2004年推出宮頸癌篩查指南性建議，即在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)篩查起始時(shí)間為25～30歲，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)為35～40歲，高危人群均應(yīng)適當(dāng)提前。終止時(shí)間定于65歲。其間隔是1次/年，連續(xù)2次正常，延長間隔至3年；連續(xù)2次hpv- ，可延長間隔至5～8年。

篩查方案和方法亦有所不同，其中最佳方案是：進(jìn)行tct、hpv檢測；一般方案：做傳統(tǒng)巴氏涂片細(xì)胞學(xué)檢查、hpv檢測；基本方案：主要是肉眼觀察，采用3%～5%冰醋酸染色（via）、4%～5%碘液染色（vili），并可“即查即治”（see & treat），雖然不盡理想，但對(duì)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)或貧困地區(qū)也是很不錯(cuò)的措施。

關(guān)于細(xì)胞學(xué)檢查

當(dāng)務(wù)之急是推行bethesda系統(tǒng)tbs 分類，有條件的單位，要推行計(jì)算機(jī)輔助宮頸細(xì)胞學(xué)診斷技術(shù)（cct）或tct。

2001年tbs分類要點(diǎn)是：

鱗狀細(xì)胞病變可概括為：不典型鱗狀細(xì)胞asc ，包括意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞（ascus）和不除外上皮內(nèi)高度病變的不典型鱗狀細(xì)胞（asc-h）；鱗狀上皮內(nèi)病變（sil），包括低度鱗狀上皮內(nèi)病變（lsil）和高度鱗狀上皮內(nèi)病變（hsil）；鱗狀細(xì)胞癌（scc）。

關(guān)于腺細(xì)胞病變的新分類，取消了不明確意義的不典型腺細(xì)胞（agus），仍為4級(jí)不典型腺細(xì)胞（agc）；傾向于腫瘤的不典型腺細(xì)胞（agc-fn）；頸管原位癌（ais）；腺癌。

關(guān)于陰道鏡檢和宮頸組織活檢

陰道鏡檢仍在宮頸病變觀察及指導(dǎo)活檢中居重要地位，盡管有熒光檢視，陰道鏡檢還是不可取代的?？梢灾苯用枋鲫幍犁R檢結(jié)果，亦可作reid評(píng)分，或reid陰道鏡指數(shù)rci 評(píng)價(jià)，后兩者是對(duì)宮頸病變進(jìn)行全面、客觀的量化分析，可提高診斷準(zhǔn)確率，也便于有統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。亦可向cin診斷“掛靠”。如<2分 ，正常；3～4分，cini;3～5分，cinⅱ；6～8分，cinⅲ。

組織學(xué)診斷是子宮頸癌前病變診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。（多）點(diǎn)活檢（pb）、環(huán)形電切術(shù)（leep）和冷刀錐切（ckc）都有重要的組織學(xué)診斷意義，但從診斷的全面、準(zhǔn)確性來說，應(yīng)是pb。

關(guān)于診斷

上述細(xì)胞學(xué)、陰道鏡檢和組織學(xué)檢查既是診斷方法，亦是要依次進(jìn)行的三階梯診斷程序，一般不逾越。細(xì)胞學(xué)是初始檢查，是其他兩項(xiàng)的基礎(chǔ)；不要在無陰道鏡檢指導(dǎo)下盲目活檢，除非為非常明顯的病變；細(xì)胞學(xué)診斷依tbs報(bào)告，標(biāo)本分滿意、不滿意，取消了原來的“不夠滿意”。我們2000年推出的診斷流程草案基本可行，其要點(diǎn)是：細(xì)胞學(xué)陰性者定期復(fù)查，涂片不滿意需復(fù)查。ascus可以于3～6個(gè)月后復(fù)查，也可以行陰道鏡檢。asc-h應(yīng)行陰道鏡檢。lsil和hsil都應(yīng)行陰道鏡檢，并于鏡下行組織活檢或頸管診刮，其結(jié)果以cin級(jí)別報(bào)告并采取相應(yīng)處理。

關(guān)于hpv感染

hpv是人類癌瘤發(fā)病中唯一可以完全確認(rèn)的致癌病毒。現(xiàn)今的研究甚至可以證實(shí)，預(yù)防hpv感染就可以預(yù)防宮頸癌，沒有hpv感染就可以不罹患宮頸癌。

hpv感染并非少見，但只有持續(xù)的hpv感染才會(huì)發(fā)生cin或?qū)m頸癌，一般平均8～24個(gè)月可發(fā)生cini、cinⅱ和cinⅲ，再平均8～12年可發(fā)生浸潤癌。

hpv的檢測方法很多，現(xiàn)今以雜交捕獲技術(shù)（hc2）最佳，其檢測的敏感性為88%～100%，陰性預(yù)測值高達(dá)99%，hc2 - 即可以確認(rèn)沒有hpv感染，而且還可以報(bào)告病毒負(fù)荷，以追隨其消長。

可以把hpv感染分成高危/低危、一過性、遲延性及持續(xù)性幾種類型，以高危型持續(xù)感染最為重要。所以hpv檢測的臨床應(yīng)用包括篩查、異常細(xì)胞學(xué)的處理以及宮頸病變治療后的隨診。對(duì)于將hpv檢測作為篩查內(nèi)容，雖然尚有爭議，但歐洲（德、英、法）的一項(xiàng)包括23890例患者的篩查資料顯示，hpv檢測能明顯提高篩查效果。

對(duì)ascus病人進(jìn)行hpv檢測的益處不僅是評(píng)估危險(xiǎn)度，而且可減少復(fù)查次數(shù)和費(fèi)用，還有精神心理的釋負(fù)。cin治療后的隨訪十分重要，因?yàn)閏in患者治療后復(fù)發(fā)率（發(fā)生cin）是正常人群的5倍。cin患者接受治療后，于4～6個(gè)月做第1次復(fù)查，包括肉眼觀察、細(xì)胞學(xué)檢查、hpv dna檢測，或酌情行陰道鏡檢。根據(jù)結(jié)果計(jì)劃其日后隨診，強(qiáng)調(diào)hsil/腺細(xì)胞異常患者每年復(fù)查，并連續(xù)10年以上。

關(guān)于處理和治療

首先應(yīng)該依據(jù)cin診斷級(jí)別，參照hpv檢測結(jié)果，明確診治原則，使治療規(guī)范化；其次要對(duì)病人年齡、婚育情況、病變程度、范圍、級(jí)別以及癥狀、隨診和技術(shù)條件、病人意愿等進(jìn)行綜合考慮，做到治療個(gè)體化。治療不足及治療過度是由于檢查診斷不規(guī)范、不完備及不標(biāo)準(zhǔn)，或觀念、認(rèn)識(shí)與理解的誤差。有些處理是有爭議性的，需要實(shí)踐積累和循證，進(jìn)行修改與完善。

cini而hpv- 可以不治療；cini+hpv+ 應(yīng)予治療，可采用物理治療（冷凍、激光、電凝等）；cini、cinii主要采用物理治療，即對(duì)局部病變進(jìn)行破壞性治療。leep主要應(yīng)用于面積較大的cinii和重度不典型增生；對(duì)于原位癌，除非能切除足夠的寬度（病灶外0.5 cm）和高度（2。 5 cm）。根據(jù)病變程度和范圍，采用ckc可作出可靠的錐切組織檢查和適宜的治療。對(duì)于hpv+ 的處理，目前尚缺乏良方，現(xiàn)今的策略是“治?。╟in）即治毒hpv ”，治療感染造成的病變，促進(jìn)在一定時(shí)間內(nèi)（12個(gè)月左右）清除hpv。

hpv疫苗是最有希望的預(yù)防和治療手段，早期臨床試驗(yàn)證明，hpv16 樣病毒顆粒（vlp 疫苗誘發(fā)抗體的高表達(dá)是自然感染者的40倍。治療性疫苗將在完成10000例臨床試驗(yàn)后推出，可用于hsil、持續(xù)lsil或?qū)m頸癌的聯(lián)合治療。可以充滿信心地認(rèn)為，子宮頸病變及子宮頸癌可能是完全可以預(yù)防、治愈和消滅的人類癌瘤。