子宮疤痕妊娠 不宜貿然行清宮術

                         本文指導專家：廣東省婦幼保健院 放射科 葉志球主任醫師

王女士3年前生第一個孩子的時候是剖宮產的，最近她又懷上了第二胎，停經80多天時，因陰道少許出血，到附近的醫院打了黃體酮后，出血停止，但是過了不到一個星期，她又再次出現了陰道不規則流血，于是便開始警惕起來，在家人的陪同下來到了省婦幼。醫生經過檢查后告訴王女士及其家人，這不規則流血不是先兆流產，而是子宮疤痕妊娠導致的。并建議王女士盡早終止妊娠，否則，隨著妊娠的進展，絨毛侵入子宮肌層，就有可能出現子宮破裂、大出血，甚至危及生命。但又因為子宮切口妊娠孕卵著床部位的肌層非常薄弱，如果盲目刮宮的話，也有可能會使血管不能閉合而導致大出血。為了保全子宮，減少出血量，王女士在醫生的安排下行了子宮動脈介入治療，術中出血少，病理結果示絨毛植入，絨毛退化。術后一周復查血β-HCG恢復正常，術后1個多月，王女士已經基本恢復了正常。

剖宮產術后子宮疤痕妊娠是指絨毛種植于剖宮產子宮切口疤痕處，妊娠物完全位于子宮腔外，周圍被子宮肌層及纖維疤痕組織所包圍，是異位妊娠的一種特殊的類型，是剖宮產的遠期并發癥之一。

剖宮產女性再次妊娠當警惕子宮疤痕妊娠

引起剖宮產子宮切口妊娠的原因，比較多的是認為剖宮產術后破壞了子宮壁，使子宮肌層連續性中斷，形成與宮腔相同的細小裂隙與竇。當再次妊娠時，受精卵通過竇道侵入疤痕處肌層內種植，隨著妊娠的進展，絨毛侵入子宮肌層，就有可能引起胎盤粘連，穿透子宮壁而引起子宮破裂、大出血，甚至危及生命。因此，對于有剖宮產史的婦女再次妊娠時，應警惕子宮疤痕妊娠的可能，一旦停經后出現陰道不規則流血時，宜早期行超聲或MRI檢查，當確診為子宮疤痕妊娠時，建議應盡早終止妊娠。但又由于子宮疤痕妊娠臨床表現無特殊性，停經后的陰道不規則流血常被誤以為是宮內早孕、先兆流產、稽留流產、滋養細胞腫瘤、宮頸妊娠等而給予了不及時、不恰當的處理。

子宮疤痕妊娠不宜盲目刮宮

對于子宮疤痕妊娠的處理，主要目的在于及時終止妊娠、防止子宮破裂、大出血等嚴重并發癥的發生。但需要提醒注意的是，由于子宮切口妊娠孕卵著床部位的肌層非常薄弱，如果盲目刮宮的話，就有可能會因血管不能閉合而導致清宮過程中出現致命性大出血，因此一般不提倡貿然行清宮術。當確診為子宮疤痕妊娠后，要根據部位、孕囊侵入子宮壁的深度及病灶等，以及患者對生育的不同要求來制定適宜的處理方案。

在治療上，藥物的保守治療雖然可以避免不必要的手術，保留患者的生育功能，但是耗時較長，局部包塊吸收較慢。而開腹局部病灶切除術雖然可以在切除疤痕處妊娠物的同時，也清除與宮腔相連的腔隙或竇道，減少了再發的風險，但是存在手術創傷大、恢復慢等特點。

子宮疤痕妊娠可考慮介入治療

為了為患者贏得治療時間，減少術中出血量及滿足患者的生育需求，目前也可考慮介入治療。據葉志球主任介紹，它主要是在術前經過超聲、MRI作出明確診斷后，通過采用雙側子宮動脈灌注氨甲喋呤，同時行雙側子宮動脈栓塞術，使藥物迅速到達孕囊局部，一方面可以阻斷孕囊血供，達到迅速殺死胚胎的目的，另一方面，藥物及明膠海綿栓塞劑并不破壞輸卵管壁組織和干擾管壁修復，可有效保持其通暢，最大限度地減少或防止孕囊破裂引起的致命性大出血。最后在48小時后在B超的引導下行清宮術，將不可視的刮宮術變為可視的，這就可以大大地減少子宮穿孔及吸宮不全的可能。從目前省婦幼已經實施的100多名子宮疤痕妊娠的介入治療手術來看，術后的效果均比較理想，它不僅可以成功地保留子宮，而且降低了病死率及各種并發癥發生的可能，縮短了手術及住院時間，值得臨床推廣。

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