胸腔積液如何檢查診斷？

胸腔積液為胸部全身疾病的一部分，病因治療尤為重要。漏出液常在糾正病因后可吸收。滲出性胸膜炎的常見病因為結核病、惡性腫瘤和肺炎。可是，胸腔積液如何檢查診斷呢？

胸膜的臟層和壁層之間存有一個潛在性腔隙，稱之胸膜腔。正常情況下，胸膜腔兩層胸膜間的寬度約為10～20μm，內含漿液，約為每公斤體重0.1～0.2ml，通常無色、透明，起潤滑胸膜作用，它的滲出和再吸收處于平衡狀態。

胸腔積液體征與胸腔積液的多少有關。少量胸腔積液時，可無明顯體征或僅因胸痛所致患側胸部運動受限，胸式呼吸減弱，患側可聞及胸膜摩擦音及呼吸音減弱；中等量以上胸腔積液時，患側叩診濁音，呼吸音減弱，觸覺語顫減弱；大量胸腔積液尚可伴有氣管向健側移位。

胸腔積液檢查診斷：

一、病史

仔細詢問病史很重要。中青年患者中，結核病為其常見病因，與痰菌陽性者有密切接觸史有一定診斷價值；中老年者胸腔積液，尤其是血性胸液，應警惕惡性腫瘤；既往有心臟病及心力衰竭史者多為漏出液，強心利尿劑治療有效；有急性呼吸道感染史者，可能為肺炎引起的胸腔積液手術后或長期臥床患者活動后出現發熱，胸痛的胸膜炎，可能為肺梗死所致；總之，胸腔積液可源于胸腔，腹腔疾患，也可為全身疾患的一部分。小量胸腔積液常無癥狀，大量胸腔積液時，心悸，氣促癥狀明顯。

二、體格檢查

小量胸腔積液時，體征不明顯，中等量積液時，患側胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸運動減弱，語顫減弱或消失，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失；積液上方肺受壓，含氣量減少可聞及羊鳴音，支氣管肺泡氣管呼吸音；大量胸腔積液時，除上述體征外，縱隔移向健側，氣管移位。

三、實驗室檢查

1、外觀 觀察胸液的色澤，混鼝度，氣味和相對密度，漏出液清澈透明，無臭，無色或淺黃色，相對密度一般低于1.016。滲出液多呈草黃色，微混，相對密度常高于1.016。混濁、黏稠膿液淡化膿性胸液，臭味常由大腸桿菌或厭氧菌感染所致。血性胸液可能是胸腔穿刺抽液時組織受損傷所致，但均勻的血性胸液主要液時組織受損傷所致，但均勻的血性胸液主要見于亞性腫瘤和結核病，外傷所致的血性胸液見于惡性腫瘤和結核病，外傷所致的血性胸液抽出靜止迅速凝固。膽固醇性胸液呈淡黃色或金黃色，含有很多膽固醇結晶。乳糜胸液呈白色乳狀，即使離心也不能使之沉淀，此點與化膿性胸液離心沉淀后出現上清液有所區別。

2、顯微鏡檢查 漏出液中一般細胞總數少于1X10/L，以淋巴細胞及間皮細胞及間皮細胞為主，滲出不認中細胞總數多于1X10/L，且白細胞增多提示急性炎癥。嗜酸性粒細胞增多見于氣胸，結締組織病，病毒感染，肺梗死，肺寄生蟲病，淋巴瘤等，反復胸穿抽液亦可使胸液中嗜酸性粒細胞增多。胸液中紅細胞達（5~10）X10/L時，可呈淡紅色，可見于惡性腫瘤、結核病、肺梗死、外傷等所致血胸。鑒別血性胸液是因穿刺損傷或是疾病引起者，可取胸液沉渣染色，如果血液在胸腔已久，吞噬細胞含有染成粉紅色血紅蛋白的包涵體，真正的血胸，一般胸液中血紅蛋白大于10g/L，紅細胞壓積高于0.10。

3、病原學檢查 漏出液中無病原體查見。滲出液離心沉淀物可做涂片染色查找細菌。膿液都應做細菌培養，包括需氧菌和厭氧菌；必要時做結核菌和真菌培養。巧克力色膿液應鏡檢阿米巴滋養體。結核性胸膜炎大量胸液沉淀后做培養或動物接種。

4、脫落細胞學檢查 癌性胸液抽液末段標本檢查癌細胞一般可達50%~60%，若連續檢查3次標本，可提高至80%~90%惡性胸腔積液并非皆由胸膜轉移，也可因呼吸道繼以感染或淋巴管受阻，或者伴發的低蛋白血癥所引起，胸液細胞染色體呈現非整倍體，假二倍體等時，提示惡性胸液。如果胸液中有大量間皮細胞，應警惕音皮細胞瘤可能。結核性胸膜炎時，間皮細胞少于1%，若間皮細胞量多，常可排除結核性積液，而見于肺梗死或結締組織病所伴發的胸腔積液。

5、生化學檢查

（1）蛋白質：漏出液中蛋白含量低于30g/L，以清蛋白為主，黏蛋白試驗陰性；滲出液中含蛋白較多，常大于30g/L，黏蛋白試驗陽性。

（2）酸堿度：必力衰竭的胸液PH常>7.4；肺炎所伴胸液PH<7.2時（尤其當動脈血PH值基本正常時）提示膿胸；一些疾病如結核、類風濕性關節炎、紅斑性狼瘡等伴發的胸液PH<7.4。

（3）葡萄糖：漏出液的葡萄糖含量接近血糖常在3.3mmol/L以上；癌性胸液很少低于3.3mmol/L;滲出液由于細菌分解，糖連天量顯著降低，類風濕性關節炎胸液中糖含量很低常低于1.9mmol/L。

（4）類脂物：胸導管破裂產生乳糜胸，含中性脂肪，甘油三酯較多，呈混濁乳狀，但膽固醇含量不高。膽固醇性胸液含膽固醇量較多。但甘油三酯正常，呈淡黃或暗褐色，含膽固醇結晶，靜置沉淀，鏡檢為板狀，斜方狀或針對晶體，還可見脂肪顆粒和紅細胞。

（5）酶類：乳酸脫氫酶（LDH），滲出液時LDH>200U/L，胸液LDH/血清LDH比值>0.6（若比值>0.3可確診為惡性）。溶菌酶（LZM），結核性胸液中LZM含量增高。腺苷酸脫氧酶（ADA），在結核必胸液中明顯增高，敏感性100%，特異性97%。血管緊張素轉換酶 （ACE），結肺性胸液中ACE及血清中ACE均有增高，且兩者比值>1時則胸液可能為癌性。胸膜間皮細胞瘤時透明質酸酶增高。

（6）其他：癌胚抗原，惡性胸液尤其是腺癌時升高明顯；前列腺素E滲出液時含量增高。

6、免疫學檢查 結締組織病時胸液中補體減少，系統性紅斑狼瘡的胸液中狼瘡細胞比血中更易發現。

四、器械檢查

1、X線檢查 少量積液（0.3~0.5L）僅見肋膈角變鈍；更多的積液顯示有向外側、向上的弧形上緣的積液；大量積液時整個患側陰暗，縱隔推向健側；積液常遮蓋肺內原發病灶，抽液后可發現病變。液氣胸時積液有液平面；包裹性積液不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿。

2、超聲檢查 可鑒別胸腔積液、胸膜肥厚，液氣胸等，對包裹性積液可提供較準確的定位診斷。

3、胸腔鏡檢查 可以窺視胸膜病變，并可做活檢，陽性率可達70~100~。檢查前先抽完胸液，注入等量空氣，形成氣胸，在透視下選擇最佳插鏡點。

4、CT 胸腔積液表現為胸膜腔內水樣密度病變，CT值接近于0。游離積液多位肺外圍緊貼胸壁葉弧形或新月狀影，改變體位形態明顯改變。包裹性胸腔積液CT表現為中心層面邊緣一般較清，中心密度接近于水，增強掃描可有邊緣強化改變。

5、胸膜活檢 對于鑒別是否有腫瘤以及判定胸膜肉芽腫性病變很有幫助。若選例得當，操作準確，癌性和結核性胸液之胸膜活檢陽性率一般在75%以上。結核性胸液胸膜活檢可見結核結節，活檢標本還應做結核菌培養。

膿胸或有出血傾向的患者不宜做胸膜活檢。

五、診斷

影像診斷胸腔積液量0.3～0.5L時，X線僅見肋膈角變鈍；更多的積液顯示有向外側、向上的弧形上緣的積液影。平臥時積液散開，使整個肺野透亮度降低。液氣胸時積液有液平面。大量積液時整個患側陰暗，縱隔推向健側。積液時常邊緣光滑飽滿，局限于葉間或肺與膈之間，超聲檢查有助診斷。

B超可探查胸液掩蓋的腫塊，協助胸腔穿刺的定位。CT檢查能根據胸液的密度不同提示判斷為滲出液、血液或膿液，尚可顯示縱隔、氣管旁淋巴結、肺內腫塊以及胸膜間皮瘤及胸內轉移性腫瘤。CT檢查胸膜病變有較高的敏感性與密度分辨率。較易檢出X線平片上難以顯示的少量積液。